外科学-颈部疾病课件

心得安：控制甲亢症状，20～60 mg Q6h
手术及术后注意事项
麻醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式
双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变
术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减
第一节 甲状腺疾病
1 位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成， 两层被膜（固有～，外科～）
2 重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）
上V、中V（颈内V ）；下V（无名V） 4 淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结 5 邻近结构
诊断
1 病前1～2周有上感史 2 病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象 3 吞咽困难
治疗
1 强的松治疗1～2月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗
又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因
病因 自身免疫性疾病 临床表现
1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤 维化，形成结节
分类
比例
好发年 龄
病灶
生长速 度Leabharlann Baidu
转移倾向 淋巴 血行
治疗后 10 年 生存率
乳头状癌
成人 60%， 儿童全部
30~45
滤泡状癌 20%
50
双侧
++ 少见
缓慢
+ ++
80%-90% 45%-80%
髓样癌
7%
35~40
双侧
较缓慢 ++
++
80%：散发 76~92%：家族
未分化癌 15%
70
迅速 ++ ++
术后并发症
3 喉上神经损伤
原发性～和继发性～；永久性～和一过性～ 原因
处理上血管时未紧贴上极 集束结扎
临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复 预防：紧贴上极，分别结扎
术后并发症
4 手足抽搐
永久性～和一过性～ 原因
误切 血供破坏
病因
原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中 存在TSH类似物质，为Ig G。
• 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） • 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） • TSH受体的抗体（TRAb) • 均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4
肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 输液(大量葡萄糖溶液) 洋地黄制剂
预防: 控制症状,充分术前准备
四、甲状腺炎（自学）
又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现
1 甲状腺肿大 2 疼痛 3 吞咽困难
病程 3个月，分4期：
1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期
外科治疗
手术指征：
1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 4 内科治疗半年以上无效者或复发者 5 怀疑恶变者 6 早、中期妊娠有上述表现者
禁忌证
1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者
术前准备
1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查：
②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 ③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： ①下丘脑（TRH）→垂体（TSH） →甲状腺（T3、T4）轴 ②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑
→甲状腺摄碘↓，T3 、T4合成↓ 负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）
②甲状腺素合成障碍 ③ 缺碘
甲状腺癌
分化型甲癌
2 术后TSH抑制治疗：L-T4、甲状腺片 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处 转移、晚期或不能耐受手术者
（ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 外放射治疗：局部残留者
髓样癌
1 甲状腺切除范围
散发性： 全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性） 家族性：全切除（双侧性）
诊断
1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压
预防
去除病因：加碘盐
治疗原则
1 生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性~和散发性~：
补碘：适于地方性~ TSH抑制治疗：L-T4 131I治疗 手术治疗
上A（颈外A）；下A （锁骨下A→甲状颈 干）
上V、中V（颈内V ）； 下V（无名V）
喉返N：声带运动
喉上N：内支－感觉；外支 －环甲肌，声带紧张
甲状旁腺。 喉返神经。 喉上神经。
甲状旁腺。 喉返神经。 喉上神经。
左右喉返N走向的不同：
1 合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：①耗氧、产热
继发性甲亢：自主功能
高功能腺瘤：自主功能
临床表现
1 甲状腺肿大 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、
心率↑、脉压↑ 3 突眼
实验室检查
1 BMR测定：脉率＋ 脉压差－111 正常±10%， ＋20~30%轻度， ＋30~60%中度， ＋60%以
上重度 2 摄131I率测定：↑，2 h＞25%， 24 h＞50% 3 血清T3、T4测定： ↑
2 淋巴结清扫
散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～ 60％淋巴结阳性）
家族性：双侧清扫（易双侧转移）
3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿
瘤组织间接杀伤作用）
4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效
未分化癌
1. 不考虑手术治疗（进展：积极手术治疗）； 2. 放疗（进展：术后外放疗）。
术后并发症
1 术后呼吸困难和窒息
原因
血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤
临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预防
术后并发症
2 喉返神经损伤
0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～ 原因
切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复或健侧代偿 预防：保留腺体背面，处理下极的手术技巧，全长暴露
T1N0M0 T2~3N0M0 T4N0M0，N1M0
M1
治疗
分化型甲癌：
手术治疗（甲状腺切除范围）
低危组行患侧腺叶切除（+峡部切除） 高危组行腺叶切除或近全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌
腺叶切除（+峡部切除）：T≤1~4.0 cm，且局限于一叶 近全切除： T＞4.0 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移
手术适应证
1 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 2 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响外观及生活 4 继发甲亢 5 可疑恶变
手术方式
• 甲状腺次全切除 • 甲状腺全切除（新进展）
术后治疗
甲状腺素：防止复发
病因分型
1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状 腺肿
2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤
临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血 钙↓
处理：补钙，vit D3，双氢速变固醇，异体移植 预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植
术后并发症
5 甲状腺危像
原因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治疗
2 甲减（早期甲亢，后期甲减） 3 压迫症状
诊断
1 无痛性甲状腺肿 2 BMR↓ 3 摄131I率↓ 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO
治疗
1 内科治疗：L-T4（抑制→替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变
又称侵袭性硬化性甲状腺炎 自身免疫性疾病，很少见 质如铁样坚硬 试用激素治疗 手术解除压迫
X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定
3 药物准备：降低BMR
先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂
硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血
碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血
用法：lugol氏液3滴Tid →16滴Tid 10滴Tid 时间不能过长，＜3周
0
大体病理： 实性，或 囊性，乳 头状突起。
镜下病理： 乳头状结 构，多极 分支。
镜下病理： 砂粒体。
镜下病理： 侵犯包膜。
镜下病理： 滤泡结构 为主，与正 常结构相似， 有共壁现象。
临床表现
1 肿块，硬，不光滑 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红
病因 1 摄入碘缺乏：地方性~ 2 甲状腺激素需要量增加：生理性~ 3 甲状腺激素合成和分泌障碍
病因分类 1 地方性~ 2 散发性~ 3 生理性~ 4 先天性~
发病机理
1 地方性：缺碘→ T3、T4合成↓→TSH ↑→甲状腺增生、 T3/T4 ↑
2 散发性： TSH↑ 对TSH敏感性↑ TSH类似物 其他生长因子
1、了解颈部不同部位肿块的性质。 2、熟悉颈淋巴结核的处理原则、甲状腺结节的诊断和处理
原则、甲状腺功能亢进的外科治疗原则、甲状腺癌的病理 和诊断。
3、掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。
一般介绍甲状腺的局部解剖、单纯性甲状腺肿的病因和临床表 现、治疗原则，甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查。
详细讲解甲状腺功能亢进的术前准备。 详细讲解甲状腺手术的原则和术后并发症。 介绍甲状腺癌的病理和诊断。 详细讲解甲状腺结节的诊断和处理原则。 详细讲解颈淋巴结核的处理原则。 重点讲解颈部分区及颈部肿块的常见疾病。
结节性 甲状腺肿 癌变并颈 部淋巴结 转移。
起源于结 节性甲状腺 肿的未分化 癌。
起源于复 发性甲状腺 乳头状腺癌 的未分化癌。
诊断
1 临床表现 2 针刺细胞学检查 3 降钙素
鉴别诊断
桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶
临床分期（分化型）
分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
≤44岁
M0 M1
≥45岁
⑴.放射性损伤； ⑵.良性甲状腺结节恶变，单发：
8～38％，多发0.62～7.5％； ⑶.缺碘，TSH增高； ⑷.女性激素。 ⑸.发病率快速上升。
原发细胞 滤泡上皮
病理类型
乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌
发生频度
60%--70% 13%--20% 10%--15%
滤泡旁细胞
髓样癌
5%--10%
临床特 点
3 生理性： T3、T4合成相对↓ →TSH ↑ 4 先天性： T3、T4合成↓ →TSH ↑
病理生理
1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成：继发性甲亢 4 癌变
临床表现
1 甲状腺肿大：弥漫性→结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率4~17%
分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率10% 4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：甲状腺大部切除或部分切除，术中快速 切片 。术前穿刺、消融治疗（进展）。
流行病学：
①神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张
②甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。
峡部、两侧叶、锥体叶， 两层被膜（固有～，外 科～）
上A（颈外A）；下A （锁骨下A→甲状颈 干）
上V、中V（颈内V ）； 下V（无名V）
峡部、两侧叶、锥体叶， 两层被膜（固有～，外 科～）
分化型甲癌
手术治疗（淋巴结清扫）：
未发现淋巴结肿大：常规中央区淋巴结清扫，不主张预防 性侧颈清扫，
侧颈淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫加改良颈淋巴结清扫 高危组：中央区淋巴结清扫加改良或经典颈淋巴结清扫
甲状腺癌转移的高 危淋巴结群：颈中 央区、颈内静脉链 下区、颈后三角。