美国医疗系统

美国的医疗系统

--------------------------------------------------------------------------------

有一门医疗政策的课，内容是在介绍美国医疗系统的结构和运作，以及病人和医护人员之间的互动关系与其在医疗系统里所扮演的角色。美国目前并没有全国性的医疗保健系统，由联邦政府管理的医疗组织只有 Medicare 和 Medicaid 两种。虽然都是社会福利的一部份，前者属于老人医疗照护，后者则是针对残障者和低收入户。

医疗行政与美国民众的日常生活息息相关，它影响医疗转介的模式、医师处方用药的范围、和病人获得适当医疗照护的机会。在90年代，美国的医疗系统陷入医疗浪费和医疗资源分配不均的两难。有些拥有完备医疗保障的人，接受不必要的医疗服务; 而另一些没有保险（1996年，有4000万以上的美国人没有医疗保险），或是医疗保险不健全的人，他们接受必要的医疗服务的权利却被剥夺。不过在过去的几年之中，美国的医疗制度确有划时代的转变。这个重大的改革源自于一个新的观念“ Managed care ”。Managed care 发展出美国的病人、保险公司、和医护人员间新的互动关系。

传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司 (承保人) 付款给医疗服务的提供者 (包括医师、医院、home - care 机构、nursing home、或药局)。在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度、以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗账单。如果费用太高，保险公司则会提高下一年度的保费 (premium)。在Managed care的制度下，结算病人医疗费用的机构将扮演管理病人医疗服务的角色。雇主和保险公司不再仅仅支付医疗费用，他们也参与决定该给病人多少医疗服务、何种医疗服务、和该由谁来提供治疗。换句话说，雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。因此，managed care 可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权利不再，医师必须和雇主以及保险公司share他们的决定权。这深深地改变了医师在医疗系统中所扮演的角色。

医疗照护的付费制度

美国医疗照护的付费制度分为四种：

1) out - of - pocket payment，

2) individual private insurance，

3) employment - based group private insurance

4) government financing

第一种是最简单的付费制度——就像消费者直接购买商品和服务。但是基于几项特点，使得医疗照护有别于一般的消费行为。例如医疗照护是人类的基本需求，而非奢侈品; 因此

如果病人无法负担医疗费用，必须有一个不同于out - of - pocket的付费制度来帮病人支付医疗费用; 再者医疗需要和支出无法事先预估和选择; 而且当病人接受治疗时，往往缺乏这些治疗的知识; 更何况人们不知道他们什么时候会遭逢疾病或伤害。

第二种是私人保险——除了病人和医疗人员外，保险公司居中一方面向人们收取保费，另一方面支付病人的医疗费用给医疗机构。

第三种是Employment--based group private insurance——企业的雇主支付雇员所有或部份的医疗保费。医疗保险提供一个机制以便把医疗资源分配给真正需要的人，而不是基于他们支付医疗费用的能力。换句话说，医疗保费的基金从健康者的身上被重新分配给病人，同时健保制度帮助无法支付医疗费用的人分担他们的费用。然而，健保在这方面的正面意义，有时反倒变成它的致命伤。原本是要解决Out - of - pocket的付费制度里，病人无法负担高额医疗费用的美意，却造成难以控制医疗花费的窘境。因为在这个制度下，病人不必再自己掏腰包支付医疗费用; 于是无形中，人们会增加看病的次数。加上医疗机构转而向保险公司索费，他们可以很轻易地提高医疗费用。因此基于商业竞争的考虑，保险公司不得不以较低额的保费来吸引年轻、健康、或低危险性工作的族群投保。相对的，老人与有病的族群变得愈来愈没有能力支付高额的保费。为了因应新产生的问题，于是有第四种付费制度出现——即Tax - financed的政府健康保险： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服务对象是老人，经费来源是social security的税收、联邦税、和受益者所缴的保费。Medicaid由州政府管理，对象是低收入者，经费来源是联邦税和州税。

在我们的印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。但是在1996年，却有将近6分之1的美国人没有医疗保险。主要的原因是在employment--based 的制度下，有些雇主不愿意替他们的员工投保（理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担）；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。虽然这些人无法负担私人医疗保险的保费，他们却未达到能够受益于Medicare 和Medicaid的标准。

由于近年来的经济衰退，许多人因为被lay off、被迫换工作、离婚或提前退休，而暂停或甚至永久性的失去健保的coverage。不过即使有健保，目前大部份保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。理由是为了减少支出，保险公司不cover某些治疗或检查，像预防注射和mammograms。他们也拒绝cover pre-existing的疾病，而且对受益额度 (benefit) 加以限制，或者采取co - payment制度。

医疗费用偿还 (reimbursements)方式

之前我们提到不同的医疗付费制度，以及医疗花费高涨的问题。导致这个问题的主要原因，来自于对医师和医院医疗偿还 (reimbursements) 费用的高涨。因此，为了抑制医疗花费的成长，新的偿还方式正在发展。而这些新方法正是managed care的主要特征。这些方法包括： Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary (or global budget)。在第一种fee-for-service的偿还方式里，医疗单位根据单项的就诊次数、EKG检查、或治疗程序被付款。在这种Payment per procedure的制度之下，为了获得较多的payment，医师会perform较多的检查和治疗项目。于是造成医疗花费的高涨和医疗资源的浪费。第二种方式是根据Diagnosis-related group (DRGs) 的分类，在一次疾病发生的期间里，不论医疗服务的多寡，所有的医疗服务总和被一次付款给医疗院所，如global