面神经-舌下神经吻合术

• （2）贝尔（Bell）麻痹：为最常见的面瘫，它突然发生，可发生在 任何年龄，原因不明。可为缺血性、病毒性和遗传性，但多倾向于病 毒感染。面神经纤维在内听道内排列疏松，而进入面神经管时，入口 处狭窄，神经纤维紧缩且周围有致密的神经鞘膜包裹。因此，越来越 多的学者接受面神经全程减压治疗Bell面神经麻痹。
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面神经解剖
• 面神经是人体内居于骨管 中最长的神经，其穿行骨 管约3.1～3.3cm，也是最 易遭受损伤的神经，从大 脑皮质的中央前回到面神 经末梢之间任何部位的外 伤、肿瘤、炎症和变性等 病变均能引起面部的部分 或完全麻痹，但大多数面 神经麻痹系由颞骨内病变 所引起。
手术方式
1.切口 在患侧耳部做耳后切口，自乳突尖上方向下向内延长 到颈部胸锁乳突肌前缘，将耳大神经向后或向前牵引，勿切断。
部分常见手术原因
• （1）听神经瘤所致的面瘫：第Ⅷ、Ⅴ脑神经受累症状要比面瘫早出 现，这与运动神经的抵抗力要比感觉神经强有关。切除肿瘤后，找到 断端，采用神经移植恢复其通路。当切除脑桥小脑三角区的大肿瘤同 时切断了面神经时，则将面神经的远端和其他运动神经（如舌下神经） 的近端吻合，以改善肌肉的张力。
• （3）中耳炎引起面瘫：若急性中耳炎初期发生的不完全性面摊，在 早期行鼓膜切开术和应用足量抗生素，一般都能治愈。若发病10d后 出现面瘫，则可能为面神经水肿或骨管产生骨炎所致，应做乳突手术。 当术中发现面神经为肉芽或腐骨压迫时，应予以清除，并根据水肿情 况决定是否同时进行减压术。胆脂瘤性中耳炎合伴面瘫者，应首先清 除病灶同时予以减压，若神经被腐蚀中断，则应行面神经移植术。非 胆脂瘤性中耳炎伴迷路症状、面瘫、耳聋者应考虑到结核的可能。先 按结核治疗，如结核病灶已侵犯神经无论何种治疗都不能恢复，可于 炎症控制后行神经移植术。
面神经——舌下神经吻合术简介
手术适应症
• 舌下神经与面神经吻合术适用于： • 不论什么原因所引起的面神经损伤，只要 能找到面神经远端，经远侧端吻合。 • 若病人为歌唱家或演说家，需要舌运动灵 活者，不能行面神经-舌下神经吻合，而与 副神经吻合为宜。
面神经手术术后处理
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术后主要并发症
• 1.舌下神经-面神经吻合术术后主要并发症： • （1）即使采取了良好的训练疗法，也很难以消除联带运动而恢 复正常面部表情。 • （2）一侧舌萎缩。 • （3）极少数病人术后有时咀嚼、吞咽困难或说话不清楚，在经 过适当的训练后均能恢复。 • 2.面肌痉挛在行显微神经血管减压术或面神经梳理术后主要并 发症 • （1）6%～8%神经性聋。 • （2）术后有人有共济失调现象。 • （3）术后并发暂时性面瘫或面肌力弱。 • （4）有发生血管破裂、血栓形成的可能。
部分常见手术原因
• （4）手术损伤：损伤的原因①先天性面神经管裂缺和神经走行异常，Takahashi（1992）报 道占74%，其中水平段占61%，多位于前庭窗附近，锥段21%，垂直段18%。中耳炎时暴露的神 经感染、水肿与肉芽混杂一起；先天性小耳畸形，外耳道闭锁者面神经走行异常占1/3，故手 术时均易伤及；②胆脂瘤性中耳炎乳突炎骨质有严重破坏，使面神经暴露，肉芽增生，解剖 标志不清，术中易于损伤或误以肉芽刮除；③手术失误，如麻醉误伤，去除上鼓室外侧壁、 断桥或削低面神经嵴时，用凿或钻方向不对或失手滑脱所致，术中牵拉鼓索神经或神经撕裂 伤或电钻的热损伤等。 （5）治疗方法：术中即发性面瘫（排除麻醉药所致）多表示神经已遭受中度以上损伤，术者 应立即探查面神经，进行神经修复。术后晚期面瘫，应选择技术及设备条件好的医院进行。 手术目的是清除病灶，修复神经。手术原则①按原手术进路探查，清除肉芽、残留胆脂瘤组 织、骨片嵌塞压迫者，去除骨片；②由正常神经管和神经段开始探查，遇有可疑用神经电刺 激仪观察；③先天性骨管缺裂、神经疝出者，应将神经两端骨管磨除直到正常神经干，并将 神经鞘膜切开，如为部分撕裂伤，应将鞘膜切开，整复断离纤维和鞘膜复位，行断端吻合术； ④若神经缺损不到3～10mm可改道吻合，若神经缺损多者可采用耳大神经或股内侧皮神经移植； ⑤当病灶清除，神经修复后，术腔应以颞筋膜、明胶海绵覆盖。此类伤以断裂伤最多，其次 为断离和缺损。以部位撕裂伤和骨片嵌压伤疗效最好。 近10年来，对于神经缺失性损伤的病例，进行神经移植或改道吻合的手术仍有争论。有人认 为神经移植存在两个移植的吻合面，神经纤维生长经过吻合面，可能长入不同的神经小管， 易产生联带运动等副作用，而且神经功能恢复的时间也较长，在改道过程中面神经鞘与其骨 管壁分离使原有血管均受损伤，导致神经缺血，对神经创伤较大，神经离开原来的骨管，失 去保护及固定的作用。一致认为，在软组织内改道吻合效果良好，因软组织可提供良好的血 供。
手术预后及进一步治疗
• • 行面神经-舌下神经吻合术者，术后可改善面肌张力和 部分随意运动。 若面肌已萎缩而又有纤维化者及面神经移植失败者， 可采用嚼肌或颞肌带蒂转移术，以供皮神经再生或采用 阔筋膜悬吊术，也有应用掌长肌腱真皮以及硅胶、聚四 氟乙烯等材料植入悬吊，效果满意。 亦有人报道用跨面神经移植合并游离肌肉移植，以及 带血管神经肌瓣移植等。对晚期面瘫者，凡患者身体健 康，年龄在60岁以下，一侧性面瘫者，推荐采用带血管 神经肌瓣移植。并报道用胸小肌移植或超长蒂节段断层 背阔肌肌瓣一期移植治疗晚期面瘫。
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几种常见手术方式
（1）将舌下神经主干切断，缝合 于面神经干的远端，舌下神经的 降支缝合于该神经的远端。 （2）将舌下神经降支切断，缝合 于面神经远端。 （3）劈开部分舌下神经干，缝合 于面神经远端，舌下神经降支切 断后缝合在该神经主干部分切断 的远端
面神经手术应注意如下问题
• 1.应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系。熟练使用显微镜、 凿子和电钻。 • 2.舌下神经吻合术中注意点 • （1）颈部切口要注意利用自然的皮肤皱褶，减少术后瘢痕。 • （2）耳大神经勿切断，将其向前或向后牵开。 • （3）游离腮腺后叶，尽可能勿剥破包膜。 • （4）认清面神经的关键是摸到乳突尖和茎突。 • （5）面神经至少暴露1.5～2.0cm，神经尽可能靠近端切断。 • （6）舌下神经与面神经切面尽可能相等。 • （7）仅缝合神经鞘膜，先缝外侧，并留长线，便于反转180°， 再缝合内侧。缝合尽量精确，避免扭曲或旋转，避免张力。 • （8）神经吻合部亦可套一静脉管或硅胶管以助保护。
2.分开胸锁乳突肌和二腹肌后腹，游离腮腺后叶。暴露乳突 尖，找到出茎乳孔的面神经。牵开二腹肌可见颈动脉、舌下神 经和其下降支（图9.3.4.4-2）。 有人主张，先行乳突根治术，暴露面神经垂直段，然后在砧 骨窝下方切断面神经，将神经游离出骨管，反转出茎乳孔，这 样可增加面神经长度，便于吻合，减少张力。 3.分离出舌下神经，与面神经吻合 舌下神经恰在二腹肌下方 的深面，位于颈内静脉前方，颈内动脉的外侧表面。舌下神经 及其外侧缘的下降支应予以广泛游离，并尽可能在远端切断。 舌下神经主干的近端与面神经远端吻合，舌下神经下降支的近 端与舌下神经主干的远端吻合
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