5-羟色胺综合征解析

治疗
• 轻微患者(如反射亢进、震颤但无发热)去除诱发疾 病的药物往往只需支持治疗。
• 中等严重程度的患者需要积极纠正心肺异常和热量 异常,使用5-HT2A拮抗剂。
• 高热患者(≥41. 1℃)是病情严重的患者,应该接受上 述各种治疗,并加用快速镇静、神经肌肉麻痹和经口 气管插管。
• 无论5-HTS的严重程度如何,用苯并二氮艹卓类药 物控制躁动是治疗该综合征的必要措施。
• MAOI; 硫酸苯乙肼、吗氯贝胺、氯吉兰、异卡波肼
• 抗惊;
厥丙戊酸钠
• 止痛;
哌替啶、芬太尼、曲马朵、喷他佐辛
• 止吐马普坦
• 减肥;
西布曲明
• 抗生素; 利奈唑酮、利托那韦
• 非处方类; 右美莎芬
• 药物滥用;3, 4亚甲基二氧基甲基苯丙胺、麦角乙二胺、N,N-二异丙基5-甲氧基色胺等
配伍后可诱发SS的药物
• 色氨酸+MAOI、+SSRI； • SSRI+MAOI、+三环类抗抑郁药、
+曲坦类抗偏头痛药、+羟考酮、+ 氢可酮、+多巴胺降解酶抑制剂、+ 丙戊酸钠、+卡马西平、+锂剂、+ 喷他佐辛、+麻黄素、+右美沙芬； • MAOI+色氨酸、+SSRI、+三环类 抗抑郁药、+四环类抗抑郁药、+奈 法唑酮、+曲唑酮、+哌替啶、+右 美沙芬；
预防
• 随着人们对抑郁症的认识不断加深,抗抑 郁药的应用将越来越广泛。临床医生在 应用过程中要随时警惕SS的发生。充分 了解不同药物的药理学知识对预防SS的 发生具有重要意义。同时关注以下诸点 对于预防本综合征也十分重要。
预防
• 单药治疗 • 在治疗过程中尽量选择单药治疗,在增加
剂量时应认真注意观察患者对药物的反 应。更换药物时要充分考虑前一种药物 的代谢情况，避免在更换药物时由于前 一种药物尚未充分代谢而导致5-HT过多 蓄积并诱发SS。
临床表现
• 重度5-羟色胺综合征 患者会出现以下 症状:严重高血压和心动过速,往往可致突 然休克,激越型谵妄,肌强直、肌张力增高, 高热(体温可>41·1℃),癫痫发作。实验 室检查可出现转氨酶和肌酐升高、代谢 性酸中毒、弥漫性血管内凝血、横纹肌 溶解、肾衰竭等表现,患者的病死率相当 高。
诊断
• 对SS的诊断标准,临床多按 Sternbach(1991年)提出的标准:
• 从临床证实:三环类抗抑郁剂(TCAS)、MAOIs、SRI、 锂盐、突触前后的5-HT1A受体激动剂及电抽搐治疗 (ECT)均可促进5-HT在神经间的传递。
临床表现
• 一般而言,包括三个方面: • ①精神与行为,如激越、兴奋、轻躁狂及
迟钝等; • ②运动系统,如肌阵挛、震颤、腱反射亢
进、偏身抽搐、紧张、构音障碍及软弱 等; • ③自主神经系统,如发热、寒战、出汗及 腹泻等。
病因
• 影响5-HT生物合成、释放、重吸收与降解 的因素,导 致5一HT水平升高
• 机制有:①过量使用色胺酸(5-HT的前体);②使用可促 进5-HT释放的药物(如可卡因、苯丙胺和ecstasy); ③使用可抑制5-Hl，代谢的药物(如单胺氧化酶抑制 剂);④过量使用选择性5一HT再摄取抑制剂(SSRls); ⑤某些联合用药(如SSRIs和氯米帕明、氟西汀和锂， 已知锂具有轻度拟5-HT活性)。
鉴别诊断
• 恶性高热:罕见的常染色体显性遗传疾病, 由吸入挥发性麻醉药诱发的骨骼肌异常 高代谢状态。通常在吸入麻醉后数分钟 内产生,以潮气末CO2浓度升高、肌张力 高、高热、代谢性酸中毒为特征性表现。 体格检查可见皮肤花斑、紫绀、肢体僵 直、腱反射减弱
鉴别诊断
• 抗精神病药物引起的恶性综合征(NMS)和SS 二者在精神症状方面的差异不明显,如都有激越、 兴奋等,但NMS肌强直明显,震颤不明显,很少 见到肌阵挛,而SS肌强直与阵挛均很明显。在 自主神经症状上,NMS高热明显,而SS出汗虽 明显,但体温并不很高。另外,NMS常伴发肌酸 激酶(CK)上升,SS的CK变化未见报道,在预后 方面,NMS的死亡率为20%~50%,而SS的则 很低。SS属于一种急性病症，常常在改变治 疗的ld内发生，而NMS则有较长的潜伏期， 不会很快发病。
预防
• 危险药物的联用 • 通常应避免有可能诱发SS的药物之间的
联合用药，如果不得不联合用药，要充 分了解药物相互作用，估计SS发生的可 能性，并与患者及其家属充分沟通。一 旦开始联合用药，应密切观察患者对药 物的反应，如果发生SS应及时处理
预防
• 潜在危险药物的联用 • 除上面提到的利奈唑胺、减肥药、贯叶连翘提
• 束缚身体是不可取的,这样做可通过增强与严重乳酸 酸中毒和高热相关的肌肉收缩而增加病死率。如果 采用了身体束缚,则应立即更换为化学镇静。
治疗
• 1·停用诱发药物；如5-HT能药物。 • 2·对症支持治疗,维持生命体征平稳。 • MAOI所致低血压可使用小剂量交感胺类,如去
甲肾上腺素、去氧肾上腺素、肾上腺素升高血 压。 • 高血压和心动过速可使用硝普钠、艾司洛尔对 症处理。 • 控制高热需要减少肌肉过多的活动。对中度患 者而言,苯二氮类药物有效,在重度患者,体温常 超过41·1℃,应该立即气管插管,维持通气,给予
5-羟色胺综合征
简介
• 5一羟色胺(5一HT)最早是从血清中发现的， 又称血清素，是人体重要的活性物质。主要分 布于松果体和下丘脑，可能参与痛觉、睡眠和 体温等生理功能的调节。中枢神经系统5－HT 含量及功能异常可能与精神病与偏头痛等多种 疾病的发病有关。
• 最早描述该综合征是在1959年。1960年首次 报道4例患者在服用高剂量左旋色氨酸(Ltryptaphan)+单氨氧化酶抑制剂(MAOI)后 发生该综合征。
可诱发SS的相关药物（单药）
• 三环类抗抑郁药：氯米帕明及其他三环类抗抑 郁药；
• 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：舍曲林、 氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰
• MAOI：苯乙肼、吗氯贝胺*、氯吉兰、异卡 波肼
• 其他抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮、文拉法辛 • 抗焦虑药：丁螺环酮
可诱发SS的相关药物（单药）
右芬氟拉明；同时影响儿茶酚胺和5-HT 能 • 食欲抑制药，如芬普雷司、环咪唑吲哚、 氯苄雷司、马吲哚、美芬雷司、西布曲 明等与抗抑郁药联合应用，也应警惕发 生SS的可能性。
引起5-HT浓度升高的相关药物
• SSRI; 舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰
• 抗抑郁; 丁螺环酮、氯米帕明、曲唑酮、奈法唑酮、文法拉辛
简介
• 最近，美国、澳大利亚等国相继发布了5-羟 色胺再摄取抑制剂(SSRI)与三环类抗抑郁药
或曲坦类药物合用引致5-羟色胺综合征 (SS)的告诫，并要加强监测。
概念
• 5-羟色胺综合征(SS)是由药物及其相互 作用产生的中枢和外周神经系统细胞突 触间隙5-HT递质浓度过多所致的药物不 良反应,有可能危及生命,多数由治疗性药 物、故意服药或意外药物相互作用引起。 其主要临床表现是认知功能和行为改变、 神经肌肉异常、自主神经功能不稳定等。
治疗
• 避免使用琥珀酰胆碱,因为其可致横纹肌 溶解产生高血钾,致心律失常的风险较高。
• 还有报道SS患者使用溴隐亭和丹曲林钠 出现体温急剧升高而致死亡,所以现在不 推荐使用该药。
• 虽然很多研究中给患者退热药降低体温, 但现在的研究认为,本综合征高热的原因 是肌张力高,所以退热药无效。。
治疗
• 药理学为导向治疗 • 主要是5-HT2A拮抗剂。赛庚啶治疗5-HTS需要的剂
• 抗癫痫药：丙戊酸钠、卡马西平 • 止痛剂：哌替啶、芬太尼、曲马多、喷他佐
辛 • 羟考酮、氢可酮 • 抗呕吐药：昂丹司琼、格拉司琼、甲氧氯普
胺 • 抗偏头痛药：舒马普坦
可诱发SS的相关药物（单药）
抗微生物药：利奈唑胺 (有单胺氧化酶抑制作 用)、利托那韦 (干扰P450异构3A4)； • 中枢性镇咳药：右美沙芬 • 致依赖性物质：3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺、 麦角乙二胺(l、5-甲氧基二异丙基色胺、叙利 亚芸香(具有单胺氧化酶抑制作用)； • 食物、草药类：色氨酸、南洋森属植物人参、 贯叶连翘提取物 • 其他药物：碳酸锂。
• 食品和草药;色氨酸、参三七、贯叶金丝桃/
• 其他; 碳酸锂
预防
• 老年人用药 • 由于经常患有心血管疾病，并经常服用
多种药物，老年人发生SS的风险高于其 他人。因此,在老年人应用5-HT能药物 时更应格外慎重
预防
• 对难治性抑郁症病人应用5-HT能药物的 联合治疗需谨慎,尤其是应用半衰期较长 的药物如氟西汀,对高龄患者或伴有高血 压、动脉硬化、血管内皮受损的患者,应 在专业医生的严格监控下使用,及早发现 5-HT综合征症状,及时停药,并进行对症 处理和支持治疗。
取物制剂外，还有些药物，如异烟肼、呋喃唑 酮，具有潜在的抑制单胺氧化酶的药理作用。 虽然这些药物与抗抑郁药、曲坦类抗偏头痛药 联合应用至今仅有诱发SS的个案报道，但在 联合应用时，亦应警惕。在服用抗抑郁药的心 血管疾病患者中，使用硝酸甘油应格外警惕。 因为有人指出，硝酸甘油对单胺氧化酶A活性 有抑制作用，增加发生SS的风险。
• ①在开始或增加剂量过程中使用5-HT能药物 时,至少具备下列3项症状者:a)精神状态改变 (意识错乱,轻躁狂);b)激越;c)肌阵挛;d)腱反射 亢进;e)出汗;f)寒战;g)震颤;h)腹泻;i)共济失 调;j)发热。
• ②上述症状非其他原因引起者(如感染、代谢、 物质滥用或戒断综合征等)。
• ③上述症状出现前并未开始使用或加量使用神 经阻滞剂。
临床表现
• 轻度5-羟色胺综合征 患者除了心动过 速外,一般无发热。体格检查可以发现有 出汗、颤抖、瞳孔变大等自主神经功能 亢进的表现;神经系统检查可以发现有间 歇性的震颤、肌阵挛及腱反射亢进。
临床表现
• 中度5-羟色胺综合征 患者有明显的心 动过速、高血压、高热,体温通常高达 40℃,体检可以发现瞳孔变大,肠鸣音亢 进,皮肤颜色正常。神经系统检查发现患 者下肢的肌阵挛和腱反射亢进较上肢明 显,多数患者还有眼球的水平震颤。患者 的精神状态也有相应的改变,对外周环境 高度敏感警觉,激惹性也较高
配伍后可诱发SS的药物
• 三环类抗抑郁药+MAOI、+SSRI、 +曲唑酮、+锂剂、+活性甲硫胺酸；
• 曲唑酮+MAOI、+SSRI、+三环类 抗抑郁药、+丁螺环酮、+哌甲酯；
• 其他：左旋多巴+溴隐亭；氯氮平+ 锂剂；曲马多、文拉法辛+米塔扎平
配伍后可诱发SS的药物
• 减肥药 • 其中拟5-HT能食欲抑制药,如芬氟拉明、
诊断
同时,他还提出一个严重程度标准, • 轻度SS为肌震颤、意识模糊、共济失调; • 中度为激越、寒战、出汗、反射亢进; • 重度为发热、腹泻、肌强直。
诊断
• 2003年Dunkley等提出了新的诊断标 准: 5周内服用过5-HT能药物,出现以下任何 一种症状: ①震颤、反射亢进;②自发性阵挛;③肌肉 僵直,体温>38℃,眼震或诱导阵挛;④眼 震、激惹或出汗;⑤诱导阵挛、易激惹或 出汗。
量可能为24 h中12~32 mg,该剂量可结合 85%~95%的5-HT受体。首次剂量赛庚啶12 mg,若 症状持续存在,则每2小时给药2 mg。维持剂量为每6 小时使用赛庚啶8 mg。赛庚啶只有口服剂型,但可以 将药片碾碎后经鼻饲管给药。有5-HT2A拮抗剂活性 的非典型抗精神病药物在治疗5-HTS时有用。舌下给 10 mg奥氮平治疗5-HTS已在临床应用,但其疗效有 待进一步研究。对于严重病例可考虑肌内注射氯丙嗪 50~100 mg,以缓解症状。
鉴别诊断
• 包括抗胆碱能药物中毒、恶性高热和抗 精神病药物恶性综合征,
• 抗胆碱能综合征；患者反射正常,并表现 为“中毒综合征”,即瞳孔散大,躁动性谵 妄,口腔黏膜干燥,皮肤发热、干燥、有红 斑,尿潴留、肠鸣音消失。SS肠鸣音亢进 加上神经肌肉异常、出汗和正常皮肤颜 色可以区分5-HTS与抗胆碱能中毒综合 征
治疗
临床常用药物剂量如下: • 氯丙嗪30~200mg口服/肌注,每日3次 • 普萘洛尔20~320mg口服,每日2次 • 美西麦角4~8mg口服,每日1次 • 硝酸甘油5~200μg/分,静脉注射 • 氟哌啶醇2~7mg肌注/口服,每日3次 • 劳拉西泮0·5~2mg静脉注射/肌注/口服,
每日3次