胸部手术后肺部并发症课件

低，二氧化碳分压亦 化碳分压明显升高，
下降，胸片有非对称 胸片Baidu Nhomakorabea较多的斑片状
性的斑片状阴影
阴影，往往合并其他
器官的功能障碍或衰
竭
.
21
ALI和ARDS的鉴别诊断
急性肺损伤（ALI）
急性起病 PaO2/FiO2≤39.9KPa(300mmHg， 无论PEEP水平)
急性呼吸窘迫综合（ARDS）
急性起病 PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg， 无论PEEP水平)
吸烟的患者应戒烟；
预
术前让患者进行胸式深呼吸训练；
防 措
术前尽可能控制原有肺部疾病
施
尽早让患者活动
注意翻身拍背，酌情雾化吸入
.
10
出现肺不张，首先检查是否存在肺外压迫性因素
肺
，胸腔引流是否通畅等，并给予对应治疗
不
张
因痰栓阻塞造成、且物理治疗不能缓解的肺不张 ，可在纤维支气管镜下进行支气管冲洗，将痰栓
.
6
2、肺部感染
• 手术后肺部通气量减少，支气管分泌物清除能力减弱或误吸是导 致肺部感染的主要原因。
宏大误吸
通过改变体位、胃肠减压、调整气管 插管气囊、恢复咽喉反射等方法来加
以预防
误吸
安静误吸
误吸物主要来源是胃液，临床可在围 手术期应用选择性胃肠道灭菌
.
7
肺部感染的防治
• 手术后肺部感染的防治，首先从增强支气管分泌物的清除能力， 尽早恢复肺脏通气功能入手，不应过分强调抗生素的应用。 • 术前患者应进行胸式呼吸的训练，尽可能控制肺部基础疾病 • 术后注意及时清除呼吸道分泌物，条件许可及时拔除气管插管
正位X线胸片显示双肺对称斑片状阴 正位X线胸片显示双肺对称斑片状阴
影
影
肺动脉嵌顿压≤2.4KPa(18mmHg)或 肺动脉嵌顿压≤2.4KPa(18mmHg)或
无左心房压力增高的证据
无左心房压力增高的证据
.
22
ARDS治疗
• 病因性治疗：积极进行病因性治疗、去除损伤因素是治 疗ARDS的根本问题
.
12
NoSUCCESS
THANK YOU
Image
2020/7/23
.
13
肺栓塞的防治
预防
术前出凝血检查 术前深静脉血栓的治疗
围手术期抗凝治疗？
治疗
在进行生命体征治疗的同时 ，选用溶栓、抗凝治疗，必 要时可进行肺动脉血栓切除
术
.
14
二、由全身性因素引起的肺及胸腔并发症
创伤与感染 急性呼吸窘迫综合征
.
17
• 多器官功能不全综合征：急性疾病时出现器官功能的改变，机体 的内环境必须靠临床的干预才能维持。
损伤、感染
机体应激 反应
全身炎症 反应综合征
多器官功能 不全综合征
多器官功能 衰竭
.
18
2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
直接 病因
对肺脏产生直接损 伤的因素，主要包 括误吸、弥漫性肺 部感染、溺水、肺
• 规定患者进行深呼吸运动，鼓励早期下床活动
.
8
3、肺不张
肺部感染
痰栓阻塞 支气管
胸腔内或上 腹部异物的
压迫
肺不张
.
局部：肺脓肿等 全身：大面积肺不张可发 生低氧血症、二氧化碳蓄 积，也可出现血压、心率
的变化
9
肺不张的预防
• 胸部手术后肺不张防治关键在于预防，在于增强患者清除呼吸道 分泌物的能力。
.
16
• 全身性感染：机体对感染所产生的炎性反应，或者说是由感染引 起的炎性反应综合征。
• 全身性严重感染：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良 或低血压。
• 感染性休克：在全身性感染时，虽然进行了充分的容量复苏，但 仍然呈现持续性低血压并伴有组织灌注不良，或是必须应用正性 肌力药物或血管收缩药物方能维持正常血压。
.
20
临床特点
创伤早期
相对稳定期
创伤或感染后数天内，持续1-3天，患者呼 呼吸频率增加，鼻翼 吸逐渐平稳，胸片正 扇动，动脉血二氧化 常 碳分压降低，但氧分 压多在正常水平，胸 片正常
急性呼吸 衰竭期
终末期
创伤感染后一周左右，表现为严重呼吸窘迫
呼吸窘迫明显，发绀，和发绀，动脉血氧分
动脉血氧分压明显降 压明显降低，但二氧
.
15
1、创伤与感染
• 感染：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎 性反应。
• 菌血症：血中有细菌存在。
• 全身炎症反应综合征：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎 症反应。如出现两种或两种以上的下列表现，则认为有这种反应 存在：①体温＞38°或＜36°；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20 次/分或PaCO2＜32mmHg；④血白细胞＞12*109/L， ＜4*109/L或幼稚型细胞＞0.10
钝挫伤等。
间接 病因
通过对全身其他器 官或系统的损伤间 接导致肺脏损伤的 因素，主要包括全 身性感染、大量输 血、体外循环等。
.
19
病理生理特点
• ARDS的病理生理特点为功能残气量减少、肺顺应性降低、肺内分 流增加。病理解剖上表现为广泛间质性肺水肿、肺不张和肺透明 膜形成。临床上表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。
胸部手术后肺部并发症
胸外科 张驿林
.
1
一、由局部原因引起的肺部并发症
目
二、由全身性因素引起的肺及胸腔
录
并发症
三、手术后呼吸功能衰竭的防治
.
2
一、由局部原因引起的肺部并发症
手术后呼吸功能障碍
肺部感染
肺不张
肺栓塞
.
3
1、手术后呼吸功能障碍
• 胸部手术围手术期中有很多因素都可导致肺部并发症，术后病理 生理改变的基础是肺容积减小，功能残气量减少，对呼吸道分泌 物的清除能力减弱，咽喉部自我保护机制的削弱导致支气管误吸 等。胸膜腔可能受到手术的直接或间接损伤而发生创伤性或反应 性胸膜炎，或因致病菌侵入形成细菌性胸膜炎甚至脓胸。
.
4
肺手术
其他病因的 开胸手术
患者保护性 地减少患侧 胸廓运动
肺组织的 损伤
创伤性 肺水肿
影响肺脏 气体交换
健侧肺充分膨胀 患侧肺膨胀不全
.
重者可发生呼吸衰 竭，并伴肺部感染
或肺不张
5
• 减少对肺组织的损伤
创伤性肺水肿的 预防和治疗
• 切实有效镇痛
• 主动深呼吸（咳嗽）
• 被动的物理治疗
• 限制液体入量、应用渗透性脱水药物（不以牺牲足够的心脏前负 荷为代价）
的
吸出，进行数次正压通气
治
疗
如果肺不张影响到呼吸和循环功能，应及时建立
人工呼吸道，进行机械通气和循环功能支持
.
11
4、肺栓塞
• 肺栓塞是手术后致命性并发症，常见的原因是下肢、腹腔及盆腔 静脉内血栓脱落，沿静脉回流进入肺动脉所致。肺栓塞常突然起 病，主要表现为呼吸困难和胸痛，有时可出现咯血。肺栓塞的临 床表现和预后与栓塞的程度和部位有显著相关性。