如何做好初次全髋关节置换
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脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。
处理建议： 1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，60岁以上患者术前
颈动脉彩超，评估血管情况。 2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。 3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量，
血压波动时，内科会诊，及时处理。
注：Ⅲ级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， Ⅳ 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。
详细术前评估——常见疾病与处理
? 高血压
风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈
动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓） 2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、
Biblioteka Baidu如何做好初次全髋关节置换
绍兴二院 谢垒
髋关节置换的目的（适应症）
? 适应症：
1、老年人>65岁股骨颈骨折（gardon 3\4型） 2、股骨头坏死、骨性关节炎 3、类风湿关节炎 4、强直髋（强直性脊柱炎）
5、DDH （髋关节进行性发育不良）
治疗目的： 还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节
髋关节置换病人的一般特点
二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖>33.3mmol/L, 渗透压>320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理：
1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。 2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液
详细术前评估——常见疾病与处理
? 糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。
一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后 加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素 治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛素增 敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。
（GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾） 3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。
附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛素可中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用） 1、超短效胰岛素：起效快，维持短3-4小时，诺和锐 300IU/支。 2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混——诺和灵30R （30%短效+70%中效NPH） 3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天>40U，应分2次注射。 4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。
肾功能控制目标： 1、无肾衰、蛋白尿 <++、 2、肌酐（ scr）<353umol/L ，尿素氮 <14.3 mmol/L ， 3、肌酐清除率：肾功能损伤（轻 50-70ml/ 分，中 30-50 ，重20-30） 肾功能不全（早 10-20ml/ 分，晚 5-10，终末期 <5）
附：内生肌酐清除率公式为： / Ccr=（140-年龄）×体重（ kg） [0.8×18Scr(umol/L)]
?患者普遍年龄较大，基础条件差。
?基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾 病、肝肾功能差、 COPD等）
?对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往 往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可 低估。
详细术前评估 ——手术耐受性评估
? 美国麻醉医师协会（ASA ）病情分级 Ⅰ 正常健康。 Ⅱ 轻度系统疾病。 Ⅲ 严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力 Ⅳ 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 Ⅴ 不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。
附：术前血糖控制不佳常见原因： 1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象 黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。 somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。
详细术前评估 ——常见疾病与处理
? 心脏病
1、心功能评级： 1-3级耐受性较好，术前应改善。 2、24小时动态：心室率 100次/分以下，室早 <5次/分，心动过缓病人应
行阿托品试验（增快 50%或达到 90次/分为阴性，即表示患者窦房结功能良好，心动 过缓为迷走神经兴奋所致，阿托品抑制迷走神经后恢复），必要时内科治疗，安装起 搏器等。 3、心脏彩超： EF值>45-50%, 有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病 人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等） 4、心梗稳定 6月以上才能实施择期手术。
肺功能控制目标： 1、平地可行走，能步行上楼，屏气 >30秒，无咳、喘、促。 2、急性肺部感染应在感染完全治愈后 1-2周，择期手术。 3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。 4、血气分析： Pa02>60mmhg ，PaCO2<50mmhg 。电解质大致正常。
肝功能控制目标： 1、无黄疸、腹水、消瘦、出血倾向 2、转氨酶指标 <正常值 2倍，尤其以谷丙更为敏感和重要 3、白蛋白 >30G，血小板 >50，凝血功能正常。
髋关节术前功能评估
Harris 髋关节评分（Harris hip score ） 优 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差<50
Ⅰ 疼痛： 总分44分
Ⅱ 功能 总分 47分
（1）跛行
44 无痛/不明显
附心功能评级（ NYHA标准） 1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。 2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。 3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过 500米等） 4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，夜间呼吸困难、端坐等）
详细术前评估——常见疾病与处理
处理建议： 1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，60岁以上患者术前
颈动脉彩超，评估血管情况。 2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。 3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量，
血压波动时，内科会诊，及时处理。
注：Ⅲ级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， Ⅳ 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。
详细术前评估——常见疾病与处理
? 高血压
风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈
动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓） 2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、
Biblioteka Baidu如何做好初次全髋关节置换
绍兴二院 谢垒
髋关节置换的目的（适应症）
? 适应症：
1、老年人>65岁股骨颈骨折（gardon 3\4型） 2、股骨头坏死、骨性关节炎 3、类风湿关节炎 4、强直髋（强直性脊柱炎）
5、DDH （髋关节进行性发育不良）
治疗目的： 还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节
髋关节置换病人的一般特点
二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖>33.3mmol/L, 渗透压>320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理：
1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。 2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液
详细术前评估——常见疾病与处理
? 糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。
一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后 加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素 治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛素增 敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。
（GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾） 3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。
附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛素可中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用） 1、超短效胰岛素：起效快，维持短3-4小时，诺和锐 300IU/支。 2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混——诺和灵30R （30%短效+70%中效NPH） 3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天>40U，应分2次注射。 4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。
肾功能控制目标： 1、无肾衰、蛋白尿 <++、 2、肌酐（ scr）<353umol/L ，尿素氮 <14.3 mmol/L ， 3、肌酐清除率：肾功能损伤（轻 50-70ml/ 分，中 30-50 ，重20-30） 肾功能不全（早 10-20ml/ 分，晚 5-10，终末期 <5）
附：内生肌酐清除率公式为： / Ccr=（140-年龄）×体重（ kg） [0.8×18Scr(umol/L)]
?患者普遍年龄较大，基础条件差。
?基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾 病、肝肾功能差、 COPD等）
?对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往 往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可 低估。
详细术前评估 ——手术耐受性评估
? 美国麻醉医师协会（ASA ）病情分级 Ⅰ 正常健康。 Ⅱ 轻度系统疾病。 Ⅲ 严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力 Ⅳ 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 Ⅴ 不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。
附：术前血糖控制不佳常见原因： 1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象 黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。 somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。
详细术前评估 ——常见疾病与处理
? 心脏病
1、心功能评级： 1-3级耐受性较好，术前应改善。 2、24小时动态：心室率 100次/分以下，室早 <5次/分，心动过缓病人应
行阿托品试验（增快 50%或达到 90次/分为阴性，即表示患者窦房结功能良好，心动 过缓为迷走神经兴奋所致，阿托品抑制迷走神经后恢复），必要时内科治疗，安装起 搏器等。 3、心脏彩超： EF值>45-50%, 有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病 人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等） 4、心梗稳定 6月以上才能实施择期手术。
肺功能控制目标： 1、平地可行走，能步行上楼，屏气 >30秒，无咳、喘、促。 2、急性肺部感染应在感染完全治愈后 1-2周，择期手术。 3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。 4、血气分析： Pa02>60mmhg ，PaCO2<50mmhg 。电解质大致正常。
肝功能控制目标： 1、无黄疸、腹水、消瘦、出血倾向 2、转氨酶指标 <正常值 2倍，尤其以谷丙更为敏感和重要 3、白蛋白 >30G，血小板 >50，凝血功能正常。
髋关节术前功能评估
Harris 髋关节评分（Harris hip score ） 优 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差<50
Ⅰ 疼痛： 总分44分
Ⅱ 功能 总分 47分
（1）跛行
44 无痛/不明显
附心功能评级（ NYHA标准） 1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。 2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。 3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过 500米等） 4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，夜间呼吸困难、端坐等）
详细术前评估——常见疾病与处理