糖尿病足溃疡的护理(2009-4省继教)

压疮3月余 外口: 2.2*1.8*4.5cm
病例2

负压吸痰器 优点:负压稳定 缺点:有噪音

中心负压装置 优点:无噪音 缺点:负压不稳定
病例2

3个月完全愈合 (愈后3周复诊)
病例介绍3



男30岁 慢性骨 髓炎2年 刀口处 反复破溃大量渗 液 最近的一次骨髓 炎病灶清除术后 1月余再次复发 伤口： 2.0*1.5*4.5cm 7点潜行6.0cm
改良式VAC技术治 病例介绍-1

女67岁 糖尿病11年、 足溃疡伴脓肿7天 伤口评估 外口： 3.3*2.5 cm深2.1 cm 6点潜行1.5cm 肌腱腐烂消失 骨髓炎骨外露 Wagner3级
病例1
病例1
59天基本治愈出院
病例介绍2

男 83岁 糖尿病20 年 脑梗8年 空腹血 糖17mmol/L 餐后 2h 26mmol/L
二、糖尿病足临床检查





周围神经病变检查方法 周围血管病变检查方法 经皮氧分压（tcpO2）检查 皮温检查 足底压力检查 下肢血管检查 血管造影、超 声多普勒 X线、CT、MRI检查 有无骨破坏
周围神经病变检查1
触 觉
痛 觉
浅 感 觉
温 觉
周围神经病变检查2
深感觉
震动感觉 （音叉）
糖尿病足溃疡的护理
徐州医学院第二附属医院 徐州矿务集团总医院 董慧丽
内容介绍
一、糖尿病足概述 二、糖尿病足临床检查方法 三、糖尿病足预防 四、糖尿病足伤口处理 五、糖尿病足全身治疗
图片1
图片2

一个星期的图钉

钉子穿透脚掌
竟不觉得痛
一、糖尿病足概述
糖尿病足（DF）定义
WHO1999年将糖尿病足定义为与下 肢远端神经异常和不同程度的周围 血管病变相关的足部感染、溃疡和 （或）深层组织破坏




解决方法 彻底清创去除坏死组 织 无纺布包管过滤阻隔 坏死组织 管道硬度及粗细合适 避免管道顶端与伤口 接触过紧 在伤口出口处用纱布 垫成钝角
负压治疗问题-厌氧菌感染
原因分析 18℃以上室温环境下我们分别以50例 观察持续封闭不同时间后伤口渗液绿 脓杆菌培养阳性率 结果: 72h阳性率35% 48h阳性率18％ 24h阳性率4% 8h阳性率0～1% 结论：与持续封闭时间长伤口内缺氧导 致厌氧菌繁殖有关
Wagner 0级 高危足
Wagner 1级-浅表溃疡
Wagner2级-深部溃疡
Wagner3级
脓肿 肌腱 骨受累
Wagner4级
单个或多个足趾坏死
Wagner5级-全足坏疽
糖尿病足溃疡伤口性质



感染伤口:湿性坏疽、 脓肿 及 红肿的伤口 污染伤口:延迟愈合的伤口及外 伤伤口 清洁伤口:烫伤初期的伤口、神 经病变性水泡
糖尿病足溃疡颜色分期 黑 黄 红 混合色伤口
糖尿病足及其危害




据WHO报道全球每10秒钟有2例新的糖 尿病发生，在同一个10秒钟内就有1位 糖尿病人因并发症而死亡 目前全球共有糖尿病患者约2亿人，其 中约35%～50%发生足溃疡或坏疽 因足溃疡或坏疽截肢者是非糖尿病患 者的15倍 在非创伤性截肢中，糖尿病患者占 50%以上

抗感染 清创去腐肉 仪器辅助治疗 促进肉芽生长 促进上皮生长
仪器辅助治疗1
仪器辅助治疗2
VAC技术在伤口治疗中的应用
什么是VAC技术

VAC技术是1997年美国外科医师
Argenta发明的，伤口封闭负压 吸引技术。为各种难愈性伤口的 治疗开辟了新思路
VAC技术适应症
适于各种急性、亚急性伤口以及 伴严重感染的伤口
统计资料-美国
截肢率占足溃疡住院 者的50%
5年内50%面临再次截肢
占治疗总费用的50%
我国糖尿病 发病及危害
糖尿病患者 居世界第一 人群5%发病
递增速度 世界第二 每年递增 约200万
因足溃疡住 院者截肢率 约35～75%
糖尿病足溃疡的危害
致残
致贫

严重影响患者生活质量
家庭成员生活质量降低 家庭 社会负担


足溃疡的临床表现
下肢及足部表现



皮肤:干燥脱屑 瘙痒 皮肤变薄失去弹 性 色素沉着 苍白或紫绀 肌肉:营养不良 萎缩 活动力差 趾:关节变形 趾甲萎缩变形 灰趾甲 外周血管病变者 肢端冰冷 足背动脉 搏动减弱或消失 外周神经病变者 多有足部变形、刺痛 或剧痛感、麻木、感觉减退或消失
本体位置觉（闭眼举臂、伸屈趾）
植物神经检查（心脏、汗腺）
周围血管病变检查

踝肱指数（ABI）：踝动脉血压 最低值/肱动脉血压最大值 快捷、有效、无创、方便、经济

踝肱指数正常值及意义



0.9～1.30 基本正常 0.71～0.90 轻度下肢动脉病变 0.41～0.70轻度病变 0.40以下 重度病变
愈合后

VAC治疗8周
第89天伤口完全 愈合

吸引及间歇时间


根据伤口渗液量及性质 首次，一般封闭8h、期间持续吸引 1 ～ 2h间断0.5h，脓性伤口可低负压 持续吸引8h不间断(-80mmhg左右) 大量渗液持续吸引1～2h间断0.5h 中量渗液持续吸引0.5h间断0.5h 小量渗液一般不建议使用VAC治疗
ABI值＜0.9就可诊断为有糖尿病血 管神经病变
经皮氧分压（tcpO2）检查



全球通用的评价肢体缺血的标准 tcpO2 ＜10 严重肢体缺血尽可 能外科手术（截肢） tcpO2 10～30根据情况综合治疗 tcpO2 ＞30～40提示伤口可以愈 合可选择内科保守治疗
皮温检查


皮肤温觉测试 玻璃水杯中分别注入凉、热水， 然后用杯壁接触足背皮肤，评判 其凉热感觉 皮肤温度测定 红外线皮肤测温仪测定足背皮 温,低于体表其他部位1 ℃ ～ 2℃以上提示有血管病变
病例3
8:30～16:30 用负压吸引2h 间歇0.5h


17:00 ～8:00伤 口内填塞施贵宝 公司的爱康肤银
病例3

伤口新鲜后深部填 胶原蛋白 外部藻酸 盐敷料 静滴抗生素2组共 24天
高蛋白高维生素饮 食
2个月完全愈合


病例介绍4

男 75岁 足溃疡5 级截肢后3月余 伤口不愈

伤口 3.0*5.0cm 3点钟窦4.0cm 9点皮下潜行 3.0cm
厌氧菌感染预防及解决方法


尽量避免长时间封闭伤口 采用白天封闭吸引 晚上使用抗感 染敷料或根据伤口情况选择湿性 愈合敷料 伤口内间歇吹氧(量不易掌握) 全身应用抗生素(有毒副作用)
负压治疗问题－伤口干燥
原因 1、持续吸引时间 过长而间歇时间 过短
2、封闭负压吸引 负压过大、疗程 过长
处理 1、适当缩短吸引 时间、延长间歇 时间 2、减小或停止负 压治疗 3、湿性愈合敷料 伤口保湿
疗程安排


根据伤口评估情况 根据病人依从性 根据病人的经济状况 一般伤口愈合50%以上或伤口转 红润可停止负压吸引 应用其他方 法治疗
遗留创面的处理

植皮 缝合 湿性愈合敷料换药
直至痊愈
负压治疗存在的问题-堵管




原因分析： 坏死组织多渗液呈 高凝状态 管道质地过软容易 吸瘪、内陷 管道顶端与伤口接 触过紧 伤口细长陡峭导管 封闭时呈直角易造 成导管折叠

皮肤撕脱伴感染 糖尿病足溃疡伴感染 严重压疮 脓肿伤口 切口不愈 烧伤植皮伤口床准备
VAC技术 —作用机理



使动脉血管扩张 增加局部血循 环，增加内源性生长因子 使伤口周围组织向中心靠拢促进 愈合 去除多余渗液 减轻水肿 吸出脓液减少细菌繁殖控制感染
改良式VAC技术-操作流程


社会功能退缩

糖尿病足溃疡的病因




周围神经病变 保护性感觉消失 周围血管病变 足部小动脉狭窄、 栓塞 白细胞功能及细胞免疫功能受损 易于感染 外伤常为诱因
糖尿病足溃疡的危险因素

神经病变


周围血管病
有溃疡史 足畸形、有胼胝

失明或视力严重下 降 合并肾脏病 移动能力差 高龄独居


足底压力检查
红外线专用测压扫描机（北京同仁 医院足踝外科） 测定行走时足底不同部位所承受的 压力 数据送到澳大利亚,由专家设计定 做减压鞋子及鞋垫
三、糖尿病足预防

(一)糖尿病足预防及护足技巧

(二) 下肢及足康复锻炼方法
糖尿病足预防管理流程
对每一位糖尿病患者发生足溃疡的危险性进行评判
未发现危险因素
预防及护足技巧-4
足部皮肤护理 洗脚后趾缝擦干保持趾缝干燥 过于干燥而瘙痒者轻涂护肤膏保 持足部皮肤润泽 足跟干裂者可使用透明贴保湿
(二) 下肢及足康复锻炼方法1
足部运动 每天坚持小腿和足部运动30~60 分钟，可以改善下肢血液循环， 预防足部病变的发生。足部的运 动方法有： * 行走运动 * 提脚跟-脚尖运动 * 弯膝-下蹲运动 * 甩腿运动
促进上皮组织生长：溃疡贴 美皮 康等


案例 Wagner 1级


糖尿病5年 痛觉丧失 电磁足浴盆烫伤3个 月不愈 美康银每周2次换药 一周 美皮康(溃疡贴)每周3次 三周
案例 Wagner 1级

第六次换药

四周完全痊愈
Wagner4～5级

截趾、截肢
（根据血管堵塞水平决定截肢水平）
伤口处理 Wagner 2 ～3级
VAC技术观察与护理


负压是否有效 连接装置是否漏 气 有无堵管 吸出液的颜色、 量、性质等
有效负压 吸瘪 内陷 变硬
VAC技术改良介绍

负压吸痰器
中心负压吸引
VAC技术改良操作流程图示
1-伤口评估与清创
2-伤口冲洗



生理盐水反复冲洗伤口 若有脓液首次用双氧水-生理盐水 冲净脓液及双氧水 甲硝唑-生理盐水冲洗 生理盐水+胰岛素
3-仪器及导管准备

导管剪孔的大小 及间隔约0.5cm →

无纺布敷料包裹 导管全部孔端 →
4-置管及伤口填充

导管置入伤口底部 回抽出少许

贯通伤口以敷料填 塞另一出口
5-封闭伤口

绷带包扎

保鲜袋及透明胶 带封闭全足
6-调节负压

注意 先调节好负压 再连接负压吸 引器

观察与交待注意 事项


预防及护足技巧-2


禁忌：不作长时间泡脚，用中性 无刺激的肥皂，避免用药皂或强 效消毒剂，避免用电磁洗脚盆洗 脚，切勿用热水袋、电热毯、电 暖炉暖脚。 趾甲修剪：平行修剪、轻挫平滑、 不宜过短，不可用刀片或鸡眼水 自理鸡眼，应请教专人士。
预防及Baidu Nhomakorabea足技巧-3
鞋袜的选择 鞋子必须合脚宽松透气，每天穿 鞋前检查鞋子是否有裂痕、沙石、 或任何异物，不可穿凉鞋或拖鞋 外出、不赤足穿鞋和行走，买鞋 子宜在傍晚。 袜子不可过紧，应选用柔软的绵 质袜，吸湿、对皮肤无刺激。
下肢及足康复锻炼方法2
伤口恢复期床上锻炼方法：
抬高患肢30度 股四头肌等长收缩-舒张交替 各维持3 秒钟 脚部四点运动法 1、用力上钩脚-放松各维持3秒钟 2、用力下钩脚-放松各维持3秒钟 3、左右旋转脚360° 每天3次 每次20～30分钟
四、糖尿病足溃疡伤口处理
Wagner 1级 首先按污染伤口处理：使用抗感 染敷料1～2次
六步法
1、伤口评估及清创：评估伤口后充分清创， 确定伤口无活动性出血方可使用VAC技术 2、伤口冲洗：生理盐水、甲硝唑、双氧水 3、仪器及导管准备：仪器，中心负压装置或 负压吸痰器；导管，胃管、输液器、吸痰管 4、置管及伤口填充物：无纺布或生理盐水纱 条包裹导管前端 5、封闭：半透膜封闭伤口 6、负压调节：一般-80mmHg～-120mmHg
发现危险因素
教育患者注意修 剪趾甲，注意个 人卫生，经常进 行足部护理，注 意鞋袜的舒适性
足部护理教育 ，规律的足部 护理。需穿戴 特殊的鞋袜。
至少每年对引发 糖尿病足部并发 症的危险因素进 行一次回顾
每天检查足部 ，每次就诊时 ，了解足部情 况
(一) 预防及护足技巧- 1
预防是防止发生严重并发症的关 键。 应每年到医院全面正规的检查一 次足部情况 养成每天检查足部的习惯，注意 有无水疱、皮肤擦伤，如有外伤 应及时到医院处理。 每天用38℃～40℃的温水洗澡、 洗脚前先用温度计或手腕测温， 避免烫伤
糖尿病足溃疡的临床表现
伤口表现

溃疡 深浅大小不一 坏疽 干性坏疽、湿性坏疽

糖尿病溃疡及坏疽-图示
糖尿病足溃疡的类型
根据其原因可分为

神经性溃疡 缺血性溃疡 混合性溃疡三类


足溃疡的Wagner分级法



0级 高危足，无溃疡 1级 表浅溃疡，临床上无感染 2级 深部溃疡，但无脓肿形成 及骨受累 3级 深部溃疡伴感染，有脓肿 形成及骨受累 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽