常见急危重症的快速识别要点与处理技巧1

普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者
(non-emergency patient)
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
救命第一，保护器官第二，恢复 功能第三。
2、最基本的五项急救首要措施
按压:通气 30︰2
婴儿、儿童 >100次/分：单人30︰2
双人15：2
婴幼儿胸外心脏按压方法
定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌按压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下 压。 下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿 胸廓前后径的1/3） 按压频率：每分钟至少100次。
早期预警评分，ＥＷＳ、ＭＥＷＳ
各种评分标准
RAPS － 评价院前或住院病人转运风险 REMS － 预测急诊病人的病死危险性 EWS － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS－ 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS － 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS （多器官功能衰竭）风险 SCS － 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险 性 MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS － 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

胸外按压与人工呼吸比例为30:2。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。
单人施救步骤（CAB）
判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,摸颈动脉搏动
第 一 时 间
取听诊器、听心音 ECG检查证明

就地抢救 呼 叫 来 人
强迫坐位：端坐呼吸，左心功能不全 强迫蹲位：发绀型先心病 强迫停立位：心绞痛 强迫仰卧位：伴双腿屈曲，急性腹膜炎 强迫俯卧位：脊柱或腰部疾病 强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液 辗转体位：胆结石、肠绞痛、肾绞痛和胆道蛔 虫 角弓反张：破伤风、小儿脑膜炎

㈣根据化验结果判断
1、确认现场是否存在危险因素，以免影响救治 2、判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打 电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停， 应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救. 3、立即将病人臵于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立 即施行胸外心脏按压！ 4、按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 5、5个循环后进行评估。

低/高血糖

6H
6T
CPR的三个阶段
基本生命支持（BLS） 高级生命支持（ACLS） 延续生命支持（PLS）
三个阶段——核心技术
〃第一阶段——第一个CABD (基础生命支持,BLS) 公众普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤 〃第二阶段——第二个ABCD (进一步生命支持,ACLS) 专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断 〃第三阶段——（延续生命支持PLS，脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗
常见急危重症的
快速识别要点与处理技巧
内江市第一人民医院 急诊急救部 王宗林
急诊医生职责
对于危急的伤病提供立即的评估和治疗； 对认为需要快速处理的患者提供初步的评估
和治疗； 对无主、无钱患者提供医疗服务
——美国急诊医学会
急诊就诊者中，真正需要紧急救助、需
要提供急诊医疗服务者仅占10%-20%。
妊娠的CPR
兼顾母亲和胎儿，母亲存活是关键 。 复苏体位： 15°～30°左侧卧位，以减少妊娠子宫对 静脉和心排出量的影响。 由于孕妇体内激素水平的改变使胃食管括约肌张力下 降，人工呼吸时应持续压迫环状软骨或尽快进行气管 插管，防止胃内容物反流和误吸。 肾上腺素、血管加压素及多巴胺等药物在有临床指征 时应及时使用。 妊娠24～25周以上患者发生心脏骤停时，若经积极的 CPR 仍不能恢复有效循环，应在 4 ～ 5min 之内实施紧 急剖腹产术，以增大母亲和婴儿的生存机会。
合征） 20-30秒后呼吸停止 45秒后瞳孔散大 1-2分钟瞳孔固定 4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损 害
时间就是生命——早期CPR
心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关
1分钟内实施—CPR成功率＞90%
4分钟内实施—CPR成功率约40%
6分钟内实施—CPR成功率约10%，且侥幸 存活者可能已“脑死亡” 10分钟实施—CPR成功率几乎为0

三、急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变
救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争
分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗” 内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
患者病情按轻重缓急分为五类
循 环
Circulation • 心脏（心力、心
律）
• 血管（有无出血） • 血液（量和质）
4、狭义的ABCD急救流程：
——仅适用于心肺复苏
A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸
C 循环：胸外心脏按压
D 电击除颤+复苏药物（高级）
心跳骤停的临床表现
心跳停止4秒以上出现黑朦
10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综
原有步骤
A.保持气道通畅。 B.人工呼吸。 C.胸部挤压。
修改后步骤
C.胸部挤压。 A.保持气道通畅。 B.人工呼吸。
简化成人BLS流程
施救者应同时获得两点 信息：患者有无反应以 及有无呼吸或呼吸是否 正常
如果医务人员在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复苏并使用
AED
2010年国际心肺复苏指南
救？ 怎么救？ “没救！”
大多数心脏骤停患者院前未得到 任何旁观者的心肺复苏！
无人施救的原因
〃多方面 〃其中A-B-C 程序可能是较大障碍。 于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或 仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即 开始实施心肺复苏”。 ——中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医
院急诊科主任
C
无意识脉搏立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助。
A
然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判 断呼吸”！
耗时
B
人工呼吸2次
按压30次、人工呼吸2次， 共5个循环
ABC程序更改理由
ABC程序更改理由
更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！
胸外心脏按压要领
有力、连续、快速
按压部位 按压深度 按压频率 按压姿势

毒物/药物中毒 心包填塞 气胸

Tablets overdose Tamponade cardial Tension pneumothorax Thrombosis heart Thrombosis lungs trauma
酸中毒

低/高血钾 低体温

心脏栓塞 肺栓塞 创伤
１、生物参考区间上、下界限值：正常
参考范围 ２、医学决定水平：超过生物参考区间 上下界限一定范围，临床应采取相应措 施的检验数值 ３、危急值：检验结果高度异常，患者 可能处于生命危险边缘，需紧急处理。
临床常用危急值
甲类传染病的病原体，血液、脑脊液、
胸腔积液、腹水等标本中发现病原微生 物，血中心肌标志物浓度升高，毒物检 测阳性，ＨＩＶ等均应视为危急值
非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏
〃单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经 培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员 通过电话进行指导（Hand Only CPR)
二步法：电话求救，胸外按压！
在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留
在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早 促进血液循环到患者的大脑和心脏
万用的急诊施救措施与流程
A
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
B
第二步
C
第三步
百度文库
D
第四步 评 价 Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和 度
呼 吸
Breathing • 有效吸氧 • 人工呼吸
强调黄金4分钟
心跳呼吸骤停的诊断
病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 大动脉无搏动； 呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械
分离。
对初学者来说，第一条最重要！
引起心搏骤停常见原因

低血容量 缺氧

hypovolemia hypoxia hydrogenion-acidosis hypo/hyperkalemia hypo/ hypothermia hypo/hyperglycemia
C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡
（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）
二、急危重症的快速识别要点
㈠根据主诉判断 ㈡根据生命体征临界值判断 体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳 孔、尿量、皮肤粘膜、SaO2
㈢根据强迫体位判断
——适用于任何急危重症
（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管、面罩、喉罩、 气管插管 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输 液
常见的水电酸硷失衡之类型：
水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容 量不足（各种休克都可引起），或者相反为水 中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾 功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低 血钙、低血镁等； 酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中 毒、混合性酸中毒
分层救治
一、常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰”： 1、脑功能衰竭：
2、各种休克：
3、呼吸衰竭：
4、心力衰竭：
5、肝功能衰竭：
6、肾功能衰竭：
有生命危险的急危重症五种表现
A. B. Asphyxia Bleeding 窒息及呼吸困难 大出血与休克
（常见胸部穿透伤、气胸、呼吸道梗阻） （短时间内急性出血量＞800ml）
按压方式
心脏按压部位
按压位臵（双乳头连线中点）
左手的掌根部放在按压区，右 手重叠在左手背上，两手手 指跷起(扣在一起)离开胸壁。 双肩正对人胸骨上方，两肩、 臂、肘垂直向下按压。平稳 地、有规律地进行，垂直向 下按压，每次抬起时，掌根 不要离开胸壁，保持已选择 好的按压位臵不变。
按压姿势示意图
两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁
以掌跟按压
按压姿势示意图
按压方法
深度至少5厘米
按压时上半身前倾， 腕、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴，垂直 向下用力， 借助上 半身的体重和肩臂部 肌肉的力量进行按压！
错误
肘部弯曲 手掌交叉
胸外心脏按压的频率和呼吸比
成人：按压频率为至少100次/分 垂直下压至少5厘米 20－40Kg
濒死状态（Dying） — 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏
— 电击除颤+复苏药物
3、广义的ABCD“万用”急救流程
——适用于任何急危重症
A.判断+气道：快速判断，确定病人 昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床 旁持续监测生命体征
生存链中添加第5个新环节
1.立即识别CA并启动急救系统 2.尽早CPR，并强调胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗
培训、实施和团队
进一步强调 团队形式
医务人员都以团体形式工作
进一步强调以团队形式给予心肺复苏，
由不同的施救者同时完成多个操作。例 如： 一名施救者立即开始胸外按压， 另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气 道并进行通气。
刻不容缓地立即抢救，心 肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
生命垂危患者
( fatal patient )
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治