带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术

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带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术

(一)术前管理

1.手术适应证

本手术方法适应于股骨头缺血坏死Ficat 分期Ⅱ–Ⅲ期,无股骨头塌陷及关节狭窄,年龄在60 岁以下。Ⅰ期可行保守治疗及髓芯减压,在此过程中密切观察病情变化,若效果不佳时,宜尽早行带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植术。

2.手术禁忌证

1)年老体弱或患其他疾病不能耐受手术;

2)年龄> 60岁, Ficat Ⅳ期患者, 因股骨头关节面已塌陷变形, 手术效果差, 宜选择行关节置换术。

3.术前准备

1)全面系统地检查病人,判断病人对于术耐受性。

2)多谱勒测反向血流部位或行血管造影。

3)备显微外科器械。

(二)术中管理

1.麻醉方式

持续硬膜外阻滞麻醉或全麻

2.手术操作要点与注意事项

1)手术操作要点

(1)体位:取仰卧位,患髋垫高;

(2)切口及显露:作Smith–Peterson 切口;

(3)显露血管:自髂嵴中点沿髂嵴经髂前上棘延至大腿中上1/3,于股直肌、阔筋膜张肌距起点0.5cm 处切断,切断腹股沟韧带,将两肌分别向内外侧牵开、暴露并打开股动脉鞘,寻找由股动脉或髂外动脉向外上方发出的旋髂深动脉,沿腹股沟韧带的外侧半切开腹外斜肌及其下的腹内斜肌,解剖拉开精索或子宫圆韧带,切开腹横筋膜,顺行解剖旋髂深血管、结扎向腹壁肌发出的动脉分支,保留约0.5cm 腹肌与髂骨内侧面相连,旋髂深动脉向后上与腰升动脉吻合,予以切断结扎。

(4)切取骨瓣:从骨膜下剥离髂骨内外板上附丽的肌肉,注意保护与髂骨嵴内侧相连的骨膜及附着的肌肉。分别于髂嵴内外板、髂嵴中段用骨刀切取大小约4cm×2cm×1.5cm 髂骨块,观察髂骨断面渗血流情况,骨块留在切口内备用。

(5)处理坏死股骨头:切断缝匠肌起点,显露髋关节囊,“+”字形切开关节囊,旋转患肢,观察股骨头、滑膜及关节活动情况,骨赘及病变增生的滑膜予以清除,于头颈交界处前方开槽,大小与植骨块相当,用长柄弯刮匙彻底清除头内硬化死骨,死骨质硬、色暗,缺乏正常松质骨的色泽及蜂窝眼状结构,直至刮除的组织为正常松质骨为止。

(6)髂骨瓣植入:将植骨块外板及前端的皮质骨咬除,修整与植骨槽相适应。将植骨块穿过髂腰肌深面植入骨槽内,植骨块前端植于头下,内板向前,注意不要使血管蒂扭转、过度受压及张力过高,轻轻敲击植骨块两端,使植骨块嵌紧于骨槽内。若有股骨头部分塌陷的,在植骨前可先将塌陷部分隆起再植骨。试着活动髋关节屈伸,植骨块稳定、不脱出,冲洗切口,逐层缝合,并放置皮管引流1-2d。

2)手术操作注意事项:

(1)手术必须彻底刮除坏死骨,并注意保护股骨头软骨面,植入的髂骨块前端应伸入到股

骨头关节面下0. 5 cm;

(2)保持血管蒂的隧道宽松,骨瓣通过顺利,血管不扭转,蒂部无张力,以防止血管蒂扭曲和受压;

(3)手术操作和牵拉时勿损伤股外侧皮神经和股神经;

(4)手术创面大, 注意止血, 手术后髂骨外板肌肉剥开处加压包扎,放置负压引流管,防止血肿;

(5)关闭切口时应将切开的肌肉韧带严密缝合, 防止医源性切口疝的发生;

(6)早期活动关节,延迟负重锻炼时间,避免股骨头塌陷;

(7)分离旋髂深血管时应顺行分离,且避免损伤血管丛;

(8)应锐性剥离骨膜,并可带少量肌肉组织,因钝性分离常可损伤骨膜生发层。

(9)寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始,一般采用顺利法解剖旋髂深血管;

(10)术中血管蒂一定要带有软组织或肌肉保护,以免游离血管时受损,并且所有的分支血管只用丝线结扎,不用电刀,以免热传导效应损伤血管壁,造成术后血管瘢痕痉挛,导致管腔狭窄,影响术后骨瓣供血;

(11)若术中出现血管损伤,应采用纱布按压止血,绝不能用纹丝钳漫无目的地钳夹或用电刀;

(12)尽量游离足够长的血管蒂,避免血管束扭曲,挫伤,张力过大;

(13)旋髂深血管髂骨肌肉瓣转移到植骨槽上的整个过程应非常细心,应利用无菌“指套”包裹髂骨瓣通过髂腰肌深面转移至骨槽,以防移植过程中骨瓣表面微循环受损伤;隧道要宽大,保证骨瓣的顺利通过而不使血管蒂受牵拉,移植时血管蒂不能扭转,骨瓣外层皮质应向上;

(14)不宜直接缝合关节囊,应将骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定,如此既可稳定移植髂骨瓣,也可减轻关节囊内压,利于术后股骨头的血循环。

(三)术后管理

1.常规管理

(1)术后给予抗凝、解痉、预防感染等治疗;

(2)第二天患者进行股四头肌收缩并在床上进行屈髋屈膝锻炼;

(3)早期进行股四头肌等长收缩锻炼,术后3月扶双拐下床。6个月后扶拐部分负重,以后定期行X线检查。

2.并发症防治

(1)术中临近神经损伤:容易在切开深筋膜时切断股外侧皮神经,可改良切口,向外移1~

2cm。手术中牵拉也容易发生神经激惹,可将其切断,手术后再用显微外科技术缝合;

(2) 术后血肿形成:手术创面大,注意止血,防止血肿;手术后髂骨外板肌肉剥开处加压包扎,放置负压引流管;

(3) 下肢深静脉血栓形成:常规应用抗凝药;

(4)化脓性骨髓炎、关节炎:术中严格无菌操作,术后予抗生素预防感染;

参考文献

[1] Burchardt H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop, 1983, (174) :28242.

[2] 赵德伟,朱盛修,王卫明,等.骨坏死[M].北京:人民卫生出版社,2004.30

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