循证护理

❖系统综述和Meta分 ❖完整的循证护理还包
析是循证护理的环节 括根据证据指导临床
之一
实践的“施证”过程
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三、具体步骤
❖提问题 ❖查文献 ❖严评鉴 ❖用证据 ❖评效果
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步骤（一）提问题
定量研究
定性研究
1.干预对象/病人 2.情境
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❖ 循证护理：强调使用 证据，重点是应用二
次研究证据：系统综 述和Meta分析
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二、认识误区（三）
❖文献综述
检索方法变异较大 观点偏颇 只做定性总结
❖ 系统综述
规范步骤 资料收集全面 审慎评价 定量综合
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二、认识误区（四）
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步骤（三）严评鉴
➢ 根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目 （Oxford Critical Appraisal Skill Program， Oxford CASP）提出的证据评鉴标准，对不同 设计的研究应采用不同的标准进行评价，这一 过程称为文献的严格评鉴（ Critical Appraisal ）
目前全球有许多循证实践中心提出文献质量评鉴的标 准，并制定了一系列的评定表。这些评定表的共同点 是，根据临床试验教科书中建议的或公认的标准进行 评估。现将几种常见的不同类型研究证据的评价标准
介绍如下。
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定量问题的提出
如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾？
➢ 是否可以采用静脉高浓度快速补钾? ➢ 静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少? ➢ 如何避免由于补钾所造成的疼痛? ➢ 如何选择静脉通路?
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定量问题的构建
➢ 定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式 *干预对象/病人：重度低血钾患者 *干预措施intervention/exposure：静脉快速补钾 *对照措施control：静脉缓慢滴注补钾和口服补钾 *临床结局clinical outcome：补钾效果、是否能避免疼痛
护理人员在计划护理活动过程中，审慎地 (conscientious)、明确地(explicit)、明智地 (judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相 结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程
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循证护理的三要素
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二、认识误区（一）
题名：查找范围仅限于题名 中出现的词汇
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确定关键词和制定检索策略
❖制定原则
通常选择PICO中的“P”和“I”作关键词，两者 用“and”进行逻辑组配
如果检索结果太多，再考虑使用“O”和“C”对 检索结果进行限制以缩小检索范围
有时一个关键词可能有不同拼写方式或者同义词 ，可将这些词汇用“OR”进行逻辑组配
案例
为了预防患者各种拔管（呼吸机管道、气管插管、气管切开 管道、输液管道、胃管等各种引流管道），常对患者实施身体约 束，给患者带来的生理、心理及社会问题 ，现在你想了解他们 在心理上有什么样的心理体验？
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定性问题的构建
❖ 最初形成的临床问题：患者有什么样的心理体验？ ❖ 进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。
循证护理 —护理学科发展的必然趋势
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❖我给病人提供的护理是最好的方式？ ❖我这样做是因为“传统”或是有证据支持
？ ❖如何让科研更好地服务于临床？ ❖如何从海量的信息中识别真伪？
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一、基本概念
❖循证护理(evidence-based nursing，EBN)
（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景） ❖ 研究问题：三级医院ICU患者实施身体约束有什么样的心
理体验？
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提出问题的注意事项
根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、 结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进 行研究。 1.问题应具体化、结构化，易于检索及回答 2.问题应具有重要性及实用性
❖Clinical Evidence ❖Up To Date ❖Cochrane Library ❖Ovid EBM Reviews（包括ACP Journal Club
和Cochrane Library）
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英文数据库 中文数据库
原始文献数据库
❖ PubMed，clinical Queries ❖ EMBASE ❖ ISI
研究结果的适用性（applicability）外部真实性
1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？ 2 该治疗措施在你的医院是否可以实施？ 3 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？
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证据评价的基本方法
第一步： 初筛
❖问自己：这篇文章是否值得花时间阅读？ ❖从以下几方面考虑
❖ CNKI ❖ Wanfang ❖ Weipu等
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文献检索基础知识
❖检索词范围
关键词 题名 摘要 全文 作者 文章其他信息
主题词：规范化的统一词汇
《医学主题词表》
关键词：一个主题词的其它 多种表达方法，属于自然语 言的范畴。
如白细胞介素2：白介素 2、IL2、IL-2
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RCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案 RCT是治疗性和预防性研究的最佳设计类型
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The Evidence Pyramid
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证据评价的基本方法
❖第三步： 根据研究证据的类型评价其真 实性和适用性
C（Comparison）指对照因素 → 对于干预问题来说，和没有护理干 预或者另一种的护理方法相比，其是否具有优越性？
O（Outcome ）相关ຫໍສະໝຸດ Baidu局 → 我们期望通过干预得到何种效果？
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案例
❖ 低血钾是临床最常见的电解质紊乱，血钾低于3.5
mmol/L 定义为低血钾。严重低血钾可导致恶性心律失常， 甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内 环境紊乱，危及生命。常规的补钾方法补钾浓度低，所 需液体量多，以至补钾速度慢，不能短时间内提高体内 钾离子浓度，缓解病情。临床上究竟应该如何快速的静 脉补钾？
❖护理模式 ❖新的学说 ❖护理工作形式
❖ 临床思维方式 ❖ 决策方式 ❖ 观念或理念 ❖ 工作方法
循证护理是一种指导临床决策、指导临 床思维的观念和理念，也是一种工作方法
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循证护理与传统护理的区别
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二、认识误区（二）
❖护理研究：强调生产 证据
步骤四：点击全文链接 查找免费全文
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点击链接，进入免费 全文P下d载f版界本面全文
下载和阅读
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指南的来源
❖世界卫生组织（WHO）网站 http://
❖美国疾病控制中心（CDC）网站 http:///
❖美国国立指南交换中心(NGC) http:///
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系统评价的来源
❖Cochrane 协作网 http:/// ❖Cochrane 图书馆 http:///vi ew/0/index.html ❖The JBI Database of Systematic Reviews
and Implementation Reports http:// library/
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定性研究
➢ 定性问题：包括两个基本成分 *干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家
庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么 样的病情限制吗？ *情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、 医院或诊所等不同环境。
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分享内容
如何提出偱证护理问题 如何将其转化为可回答的问题 最困难、最重要的一步
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步骤（二）查文献
❖ 进行相关文献的检索、
系统综述以寻找来源
于研究的外部证据 搜
先从最高层开始
索
无法解决则转向下一 层
顺 序
❖ 各类设计的研究提供的证据等级强弱
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❖证据：证明真实情况的一切事实 ❖什么样的证据可靠呢？只有RCT的研究
结果才能称得上证据？ ❖循证医学证据分类、分级与推荐的标准
和方法，帮助我们快速处理海量信息
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❖对科研证据的有效性（validity）和推广 性（generalizability），进行审慎评审（ critical appraisal）
文献检索实践一：CNKI
检索框
高级检 索链接
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进行进一步的筛选
点 击 进 行 下 载
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文献检索实践二：万方医学
数据库
检
索
分
框
类
浏
览 下载与在线阅读 选
择
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文献检索实践三：PubMed 数据库
简单检索步骤二：输入检索词
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检索证据方法
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文献检索实践
❖基本步骤： 打开界面
输入检索词
进一步限定检索条件 进行文章筛选
文献下载和阅读
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设计的严谨性 结果的准确性和有效性 研究结果的实际意义
不同设计的研 究论文有不同 的评价标准
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文献质量评价的基本原则
研究结果的内部真实性 研究（环境va条li件di、ty研）究对象的范围、研究设计
研究结果的重要性（importance）
1 治疗措施的效应大小？ 2治疗措施的效应值精确性？
1.实验室基础研究
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相关指南数据库
❖国家卫计委、疾病控制中心、WHO官方 网站、各国卫生部网站、美国国立图书 馆指南数据库、专业指南数据（世界级 别的专业委员会官方网站）相关期刊数 据。
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专家筛选的二级文献数据库
❖Best Evidence（包括ACP Journal Club 和 Evidence-based Medicine）
14.临床实践指南
13.证据总结
12.随机对照研究的系统评价
11.单项随机对照研究
10.非随机对照研究的系统评价
9.单项非随机对照研究
证
8.观察性研究的系统评价
据
7.单项队列研究
级
6.单项病例对照研究
别
5.描述性研究、质性研究的系统评价
4.单项描述性研究、质性研究
3.病例系列报告，实践规范
2.临床经验、专家意见、专业共识
量性研究
❖ 定量研究的问题可分为以下四（五）个组成要素：
P（Patient / Population）指特定的人群或干预对象 → 干预的对象是 谁？是单个的病人，还是一组具有某种病症或健康问题的病患？ 是否要符合一定的纳入、排除标准？
I（Intervention）指干预措施或暴露（exposure） → 具体采取了何 种干预措施？是治疗性的、预防性的或有其他目的？
这篇文章是否来自经同行评议的杂志？ 这篇文章的研究场所是否与你所在的医院相似？ 信息是否真实？是否是我的患者所关心的问题？
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证据评价的基本方法
第二步： 确定研究证据的类型
❖原始研究证据：包括有试验性研究,如：随机对照实验 和非随机对照实验。观察性研究，如：队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。 ❖二次研究证据：包括有Meta-分析、系统评价、综述、 评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。
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