钙磷镁代谢紊乱---PPT精品课件

原 发 性 甲 旁 亢
(二) 恶性肿瘤—恶性肿瘤相关的高钙血症 Malignancy-Associated Hypercalcemia
MAHC
60年代末，MAHC的两种机理被证实： 一种类型高钙血症是由于肿瘤骨骼侵犯，定义为局部溶骨性 高钙血症（Local Osteolytic Hypercalcemia, LOH）； 另一种类型高钙血症是由于体液介导所致，定义为恶性肿瘤 体 液 性 高 钙 血 症 （ Humoral Hypercalcemia of Malignancy, HHM）。 研究证实，无论LOH还是HHM，其导致高钙血症的最终共同 途径均是诱导破骨细胞骨吸收。
（五）、药物诱导 维生素D中毒 、维生素A中毒、噻嗪类利尿药
、碳酸锂、雌激素和抗雌激素制剂、雄激素、茶碱 、生长激素、 铝中毒（慢性肾功能衰竭时）
（六）、其它 制动（尤其在生长期儿童或Paget’s病患者）
、 急性和慢性肾功能衰竭、 家族性低尿钙高钙血 症、 乳—碱综合征、全胃肠外营养、婴儿特发性 高钙血症、 慢性活动性肝病
肿瘤所致。
高钙血症程度 轻度：血总钙值低于3mmol/L； 中度：为3～3.5mmol/L ; 重度：大于3.5mmol/L，同时可导 致一系列严重的临床征象，即称高 钙危象。
一、病因
导致高钙血症的原因很多，可归纳如下：
（一）、原发性甲状旁腺功能亢进症 散发性甲旁亢：腺瘤 增生 腺癌 家族性：多发性内分泌腺瘤
目前将恶性肿瘤相关的高钙血症分为四种类型： 1、局部溶骨性高钙血症（LOH）； 2、恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM）； 3、异位甲状旁腺激素分泌
指由原发于血液系统肿瘤或非血液系统肿瘤 骨转移所致直接骨侵犯引起的高钙血症。
此类病人占恶性肿瘤相关的高钙血症约 20%。最常见为多发性骨髓瘤、白血病、淋巴 瘤和乳腺癌骨转移。
二、发病机理 生理情况下血钙水平的维持主要靠： 骨骼、胃肠道、肾脏和血浆蛋白尤其 是白蛋白四个方面。 任何一个部分发生功能紊乱均可导致 高钙血症
1、骨吸收破坏导致骨吸收性高钙血症 2、某些淋巴瘤或肉芽肿可合成分泌1,25（OH）2VitD， 导致胃肠道钙吸收能力过强造成肠吸收性高钙血症； 3、双氢克尿噻、过量PTH及PTHrP可促进肾小管 钙重吸收，而肾功能不全、血容量不足可导致尿钙 排泄减少，均引发肾性高钙血症； 4、血浆蛋白不正常可导致血的总钙升高而游离钙 正常称为假性高钙血症。在多数疾病中，高钙血症 往往是上述几种原因综合作用的结果。
（二）、恶性肿瘤 局部溶骨性高钙血症（LOH） 恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM） 异位甲状旁腺激素分泌 HHM不常见的原因
（三）、内分泌疾病 甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能
减退症、肢端肥大症、血管活性肠肽瘤 （四）、肉芽肿疾病 结节病 、组织胞浆菌病 、球孢子菌病 、结核 、
放线菌病、念珠菌病、嗜酸细胞肉芽肿、硅植入，石蜡注 射
局部释放的破骨细胞激活因子包括甲状旁腺 激素相关蛋白（PTHrP）、白细胞介素(IL)-1、 IL-6, 肿瘤坏死因子(TNF)- 即淋巴毒素、 TNF-、转移生长因子(TGF)-、 TGF-和前 列腺素E（PGE）等。
恶性肿瘤体液性高钙血症 ( HHM )
约占恶性肿瘤相关的高钙血症的80%。 指由于未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有反 应的其它细胞分泌体液介导因子至血循环，刺激破 骨细胞骨吸收及肾小管钙的重吸收，导致高钙血症。 其特征是：很少或无恶性肿瘤骨侵犯或骨转移；肿 瘤切除或治愈后高钙血症和其它生化异常可以逆转。
高钙血症一旦形成，便持续存在， 并且可通过恶性循环不断加重！
（一）原发性甲状旁腺功能亢进症 （原发性甲旁亢）
甲状旁腺病变引起自主性持续过量的甲状旁 腺激素（PTH）分泌可导致： 1、破骨细胞数量和活性增加，促进骨吸收， 使骨钙释放入血； 2、促使肾小管对钙重吸收增加； 3 、 刺 激 肾 脏 合 成 1,25(OH)2D, 从 而 增 加 肠 道钙吸收。
钙、磷、镁代谢紊乱
高钙血症
高钙血症(hypercalcemia) 是内分泌临床较常见的代谢紊乱之一， 轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙升高，
重者可危及生命。
最常见的原因 为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性 肿瘤，占总致病因素的90%以上。 筛查出的无症状患者高血钙原因多为 甲旁亢，而住院病人的高血钙往往由
LOH骨侵犯和骨转移部位溶骨原因 ：
第一、为瘤细胞产生蛋白分解酶导致 骨基质溶解破坏，某些肿瘤类型如燕 麦细胞癌、前列腺癌引发的高钙血症 与广泛破坏性骨转移有关，但这只是 局部溶骨性高钙血症很罕见的原因；
第二、为溶骨的主要机制：骨侵犯和骨转移
灶部位的瘤细胞或被瘤细胞激活的宿主免疫细 胞，在骨的微环境下释放某些破骨细胞刺激因 子，导致局部破骨细胞增殖，继而促进溶骨。
PTHrP 是在氨基端与PTH具有类似氨基酸序列的一组蛋白， 分子量常大于PTH，能激活PTH受体，产生类似于PTH对骨 和肾小管的作用。PTHrP基因在正常人体组织广泛表达， 在以下方面起较重要的生理作用： （1）软骨组织分化和软骨内成骨； （2）皮肤、乳腺、胰岛的生长和分化； （3）肾远曲小管、乳腺上皮细胞和胎盘的钙转运； （4）舒张子宫、膀胱、动脉、胃及小肠平滑肌；（5） 调节免疫功能等。 恶性肿瘤发生时PTHrP基因表达可明显增加。
最常见于肺、食道、宫颈、阴道及头颈部的 鳞状上皮细胞癌，其它还有肾、膀胱、卵巢 及胰腺癌，而乳腺癌即可有HHM，也可有 LOH。
目前明确绝大多数HHM是由肿瘤分泌PTHrP所致。 目前有学者将HHM特别定义为由PTHrP引起的一类 十分特异的临床征象。而支持此理论的证据有： （1）与HHM相关的肿瘤分泌的PTHrP已从相应肿瘤 中纯化； （2）给实验动物输注PTHrP能再现HHM的主要临床 特征； （3）循环中PTHrP浓度在HHM患者升高，但在其他 类型的高钙血症或无高钙血症的癌症患者体内不高； （4）给实验动物输注PTHrP的抗血清能逆转HHM。