全肠外营养并发症

中心静脉插管相关性感染
• 475根导管中有11根（2.32 %； ）发生 CRS，主要致病菌有表葡，不动杆菌和真 菌 • 通过CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要因素 • 体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能 状况与CRS密切相关 • 真菌性CRS需行抗真菌治疗。
霉菌性中心静脉导管脓毒症
脂肪代谢紊乱
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空气栓塞
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紧急处理
• • • • • 左侧卧位，头低脚高； 严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术 预防 插管：体位/病人配合/堵管/封闭穿刺器具 输液：及时换液/接管牢靠/一段液管低于心脏平面 /3升袋/报警输液泵 • 拔管：压迫窦道3－5分钟 • 预后 • 严重者50 %死亡
• 预防措施 • 在TPN前，检查有无糖尿病或胰腺手术 • 葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.20.3g/kg· h开始，不超过1.2g/kg • 应激病人应减少葡萄糖负荷，不超过5mg/kg· min • 定期监测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每2-3 天1次，尿糖开始为每4小时1次，稳定后每日2次 • 下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部分热 量： • 血糖11.1mmol/L（200mg），有感染、手术、创伤等应 激时。
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症状特点 发热伴寒战，T39℃，寒战1次/4－8h 未拔管时发热与寒战持续发作 拔出导管后8－12h消退 也有少数长时间低热 处理 拔除导管 拔管前从导管抽血、管段、外周静脉血和营养液，包括霉 菌和普通细菌 • 普通输液 • 必要时应用抗生素
• 据统计，TPN期间发热初步考虑CRS，经 拔管等处理，证实与导管有关的感染仅占 所有病例的1/4 • 近年来有作者提出导管感染时采用抗生素 治疗而保留导管 • 再次插管应用症状消退24－48h后进行
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EFAD表现 眼内压下降 面、胸部、皮肤湿疹 其他，如腹泻、皮肤干燥、增厚、脱屑、 脱发、毛发粗糙、伤口愈合延迟等
• 实验室检查 • 胆固醇下降，血小板减少，红细胞脆性改 变，棕榈酸增加，还可直接检查EFA • 防治 • 输注脂肪乳剂（10%Intralipid含亚油酸 5.2%，亚麻酸0.8%） • 口服或外搽玉米油、红花油等 • 补充VitE、B6等能增加亚麻酸生理功能
• 表现 • 多在停止TPN15-30分钟后 • 可有口唇、四肢麻木、后枕部头痛、皮肤 湿冷、口渴、头晕、心率加快、血压下降、 严重者可发生抽搐，中枢神经系统损伤， 甚至死亡 • 血糖明显降低
氨基酸代谢紊乱
• 血浆氨基酸不平衡 • 正常成人氨基酸谱有一定的范围，但TPN 时，特别是在时间较长时，可致AA谱不正 常 • 原因 • 氨基酸配方不平衡 • 不同的疾病状态 • 不同的机能需要
• 肉毒碱缺乏 • TPN20-40天内可在正常范围，以后有下降， 引起肉毒碱酯化酶缺乏，而致长链脂肪进 入线粒体内代谢障碍，引起脂肪肝、脂肪 肌、生酮功能障碍甚至引起神经损害，产 生症状
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肉毒碱的生物学特性及临床应用 一种相对必要营养素 可由赖氨酸和蛋氨酸生物合成 无毒 在脂质代谢中起重要作用 对某些疾病有治疗作用
• 发生率：1054例中53例（5.03 %）发生 CRS，其中12例（22.6 %）为霉菌性CRS， 其中酵母菌9例，白色念珠菌3例。 • 处理 • 拔管 • 氟康唑：首次0.4，再0.2/d，VD，连用3 天 • 对症治疗：降温等 • 结果：症状1－3天消退，重复血培养阴性
代谢并发症
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糖代谢紊乱
• 高糖血症——高糖高渗性非酮症性昏迷 （HHNC） • 正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量，经适应 后可增加至1.25g/kg • 在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量 下降，可能会出现高血糖，严重者发生 HHNC
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原因 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功能下降，如胰岛素拮抗状态 其他： 胰高血糖素症、高皮质醇血症；肝功能障 碍等
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高血糖的表现 血糖明显升高 尿糖阳性 高渗性利尿 HHNC的特点 多发生于应用TPN早期 短期内大量输入高渗液 多见于耐糖情况差的病人
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HHNC的表现 高糖、高渗、渗透性利尿、脱水 细胞外脱水、细胞内脱水 细胞内脱水致胰岛素分泌受抑制，高血糖加重 糖的有氧氧化障碍，无氧酵解，代酸，尤在感染 等严重应激时更为明显 • 细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏迷， 甚至死亡，其病理损害有间质出血、神经元萎缩、 毛细血管栓塞等。
预防措施
• 针对皮肤从导管入口处侵入：皮下隧道10cm；涤 纶套导管；碘伏敷料覆盖；每日局部换药护理 • 针对营养液及输液管道：严格检查，无菌配液装 置及操作，终末滤器的应用，营养大袋的应用； 减少操作，不如空气，不利细菌生长 • 针对环境：定期消毒灭菌处理 • 针对体内感染灶：及时发现和治疗 • 针对肠源性细菌移居：☆谷氨酰胺的应用☆尽早 恢复肠道营养
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处理 加强监测，如血浆AA谱，肌肉氨基酸谱等 不同病人应选用不同的氨基酸配方 不同的疾病也应选择特殊氨基酸配方
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高氨血症 原因 水解蛋白液含游离氨较高，结晶AA液含氨低 既往成人易源自文库生，现在婴幼儿仍可发生 AA溶液输入过快 精AA不足，将氨转成尿素氮kreb循环受影响，可致其发 生 严重肝病、重度营养不良、严重感染时也可发生 防治 监测血氨 必要时应用精氨酸盐或谷氨酸盐
中心静脉营养引起的导管性败血症
• 分析外科39例CRS，最常见病原体是金葡 菌，15.1%；革兰阳性菌，41.5 %；GNB， 45.3 %；真菌，17 %；双重菌，23.1 %。 • CRS分为原发性和继发性 • 革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感率90.9 %；革兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的 敏感率分别为54.2 %和62.1 %；因此可作 首选治疗。
• HHNC的治疗重点 • 快输低渗或等渗液，≥250ml/h，头8小时 内可输入5000-8000ml • 纠酸：1.4%碳酸氢钠，补充钠兼纠正酸中 毒 • 补钾：视血钾测定结果予以补充 • 降血糖：应用胰岛素但应稳定降低糖 • 加强监测：血糖、尿糖、电解质、血气、 血浆渗透压
• 低血糖症 • 在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖， 内源性胰岛素分泌迅速增加，停输糖后624小时内胰岛素浓度逐渐下降，故TPN停 止，血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时， 可发生低血糖 • 预防 • 住院病人应采用持续输入法，停止TPN， 应逐渐减量，经周围静脉输液过渡
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肉毒碱的生化作用 促进脂肪酸的β 氧化 提高ATP的含量 降低血液和组织中游离脂肪酸含量 降低血液和组织中甘油三酯含量 提高血浆中高密度脂蛋白的含量
• 高脂血症 • 输入脂肪过快或过多，可引起发热、胃肠 黏膜损伤、微循环瘀滞、血小板聚集、溶 血等，也称为脂肪超载（超负荷）综合症， 严重者可致脂肪栓塞，尤其见于脂乳质量 差或脂乳稳定性遭受破坏时
• 诊断条件 • TPN支持期间发生，无其他病因，突然发 生发热、寒战，拔管后症状减轻或消退。 导管尖端和血培养结果一致
微生物来源
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• 菌种 • Mershon（1986）：白色念珠菌占50% • Deitel：GNB占53.8%，如金葡菌、表葡等46.2 % • Kurkchubsche（1992）：与肠道菌种相一致 • 与已有的感染菌种一致（如脓肿） • 鉴别诊断 • 必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染 • 排出营养液的热原与过敏反应
导管头端异位
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发生率4－6% 正常位置：上腔静脉 异位： ☆同侧颈内、颈外、腋静脉 ☆对侧锁骨下静脉 ☆右心房、右心室 ☆下腔、肝静脉 Deitel M报告经颈外静脉者，异位50%；另有报 告，颈内10 %，锁骨下7.8 %，腋静脉0.6 %，右 心房4.4 %，下腔静脉0.3 %
全肠外营养并发症
全肠外营养（TPN） －一项重要的临床治疗手段
• • • • • • • TPN并发症 —一个值得重视的问题 轻者影响治疗计划的顺利完成 重者可致病人死亡 临床医师 注意预防 及时诊断和作出正确的处理
TPN并发症分类
• • • • • 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome
与置管有关的并发症
• • • • • • • • 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎、血栓形成和栓塞 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常
• TPN开展的初期，置管并发症较多 • 如70年代，常见诸于文献报告 • Grant曾收集10240例TPN资料，430例发生 置管并发症，占4.2%，其中严重者242例， 占2.4% • 如今约在1%左右
中心静脉导管拔除综合症
• Kim DK et al：CVC removal distress syndrome • Am Surg，1998：64（4）：344
中心静脉导管拔除准则
• • • • • • • • • • 拔管前护理 病人取仰卧位 病人脱水时避免拔管 嘱病人拔管时屏住呼吸 拔管后管理 夹闭导管腔或手指压住皮肤孔处 外涂抗生素软膏 不要用力按压颈动脉 密封皮肤孔口12小时 静卧30分钟
气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿
• • • • • • • • 相对禁忌症 应用肝素或凝血功能障碍 明显肺气肿 胸廓畸形 颈部手术或放射治疗史 正压辅助呼吸 早产婴儿 高度消瘦者
• 症状 • 刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫可致呼吸困 难，严重者可致气管移位 • 诊断 • ☆症状☆体征☆胸片检查 • 处理 • ☆保守治疗 • ☆胸腔穿刺抽吸、直管引流 • ☆防止并发感染
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后果 静脉炎、静脉栓塞 血管、心脏穿破 心律失常 三尖瓣纤维化 异位处的渗液、肿胀等 预防 回抽血检查 拍摄胸片 造影 处理 拔除导管
感染并发症
• 局部感染 • 容易发现，处理简单 • 全身感染 • 过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis（CRC），比较严重，应及时处理 • 发生率 • 一般报告2－3 % • 1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例， CRS17 %；1974年，Ryan报告11 %，Sitzmann 报告5.7 % • 近年约为1－3 %
导管栓子形成
• • • • 下列情况可发生导管栓子 ☆导管在穿刺针内倒退，割断 ☆导管质量差，断裂 ☆导管固定不牢，滑脱
• 通常栓子停留在右心房或右心室，也可进 入肺动脉及其分支 • 栓塞时可无症状或仅有一过性杂音，但也 可并发血栓形成、心律不齐、感染等 • Funami（1990）报告6例，运用套摘器均 成功取除，必要时可手术取栓 • 死亡率39.5%