脑梗死教学查房

气道湿化常用方法
1Байду номын сангаас
保持充 足的液 体供应
2
使用 加温 湿化 器
3
湿热 交换器， 又称人 工鼻
4
雾化 吸入
5
气道 冲洗 字
护理计划、措施与评价
5、排尿模式的改变——与留置尿管有关 措施：• 观察尿液量、颜色、性状并记录
• 保持引流通畅，防止尿液反流 •定期更换集尿袋 •每日会阴护理两次
评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生
适应症： ①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见 出血和明确脑梗死病灶； ④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病； ⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常； ⑥无明显肝肾功能损害； ⑦病人 及家属理解及合作。 常用药：尿激酶和阿替普酶 溶栓前准备： 做好术前患者心理准备，消除恐惧 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。 溶栓后的护理： 护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动 的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、 便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插 胃管，30分钟内尽量避免插尿管.
护理计划、措施与评价
4、清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力 咳出有关 措施：• 床边备吸引器，及时吸出痰液
• 遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用 • 做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力 •每天进行室内空气消毒
评价：患者呼吸道保持通畅
问题：
①痰液粘稠分类及临床意义？ ②吸痰的注意事项？
③气道湿化常用方法？
评定：
正常：1级，5秒之内 可疑：1级，5秒以上或2级 异常：3~5级
护理评估
常见失语类型：
运动性失语： 能听得懂，写能认，但是不能说话； 感觉性失语： 听不懂别人及自己说的话，常常答非所问，用词混乱， 常独自说个不停，使人无法理解； 命名性失语：
又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状的失语 ；
临床常见病理性尿色
血 尿 血红蛋白尿 胆红素尿 乳糜尿 脓 尿
颜色 的深浅与 尿液中所 含红细胞 量的多少 有关，红 细胞量多 时呈洗肉 水色。
大量 红细胞 在血管 内破坏， 呈浓茶 色，酱 油样色。
尿呈 深黄色或 黄褐色， 震荡尿液 后泡沫也 呈黄色 。
尿液 中含有 淋巴液 ，呈乳 白色。
尿 液中含 有脓液， 呈白色 絮状浑 浊并可 见到所 含脓丝。
护理计划、措施与评价
3、潜在并发症：感染——与留置各种导管及 长期卧床有关 措施： • 遵医嘱应用抗生素定期复查血常规
• 严格执行无菌操作、手卫生
• 控制探视，防止交叉感染 • 给予高蛋白、高营养、高热量饮食
•按时翻身拍背，痰液及时吸出
•做好垃圾分类、物品专用，用后消毒
评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制
①尿失禁的皮肤护理要点？
问题：
②临床常见病理性尿色？
③正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？
尿失禁的皮肤护理要点
1
保持床单 清洁、平整、 干燥
2
及时清 洁会阴部皮 肤，保持清 洁干爽，必 要时涂皮肤 保护剂
3
根据病情采 取相应的保护措 施，男性患者可 采用尿套，女性 患者采用尿垫、 集尿器或留置尿 管。
诊疗措施：
善脑代谢处理；
密切监测血压水平； 脱水减轻脑水肿。
辛伐他汀20mg： 胃肠道神经系 统异常，全身 无力
给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及改
拜阿司匹林 100mg：胃肠道 反应：出血、过 敏反应
①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？
问题：
②溶栓的标准？
脱水药
甘露醇：
① 严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏 死；
正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？
24小时尿量约1000---2000ml，平均 1500ml 多尿：24小时超过1500ml 少尿：24小时少于400ml或每小时尿 量少于17ml 无尿：也称尿闭，24小时尿量少于 100ml或12小时内无尿。
护理计划、措施与评价
6、便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关
护理评估 护理诊断
目 录
护理计划 护理措施与评价 分析讨论
护理计划、措施与评价
1、潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关
措施：
遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。
心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。。
及时发现脑疝先兆 遵医嘱给予患者吸氧 预防便秘等影响颅内压增高的因素
② 不能与其他药物混合静滴；
③ 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴 完毕；
④ 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼
吸，做好记录； ⑤ 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。
溶栓的标准：
剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。 用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内 静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完 毕用生理盐水冲管。
措施：• 给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动
•增加液体摄入量 •必要时遵医嘱给予开塞露灌肠
评价：患者大便及时排出
护理计划、措施与评价
7、有低血压的危险——与应用降压药物有关
措施：
• 密切监测血压变化，遵医嘱按时准确给药 •控制钠盐摄入，及时发现低血压的临床表现，汇报 医生
评价：患者未发生低血压
①高血压患者日常生活中注意哪些问题？
完全性失语又称混合性失语： 是最严重的一种失语类型，所以言语功能都有明显障碍。
护理评估
辅助检查：
头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗
胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液 血常规：中性77.6%
血凝常规：D-D二聚体：正常
肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常 心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度） 快速血糖：7.1mmol/L
问题：
②高血压患者预防直立性低血压措施？
③常用降血压药物？
高血压患者预防直立性低血压措施？
告诉患者直立性低血压的表现为头晕、乏力、 心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服 首剂药物或加量时应特别注意。 指导患者预防直立性低血压的方法：避免长 时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立 时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时， 服药后继续休息一段时间再下床活动；避免用 过热的水洗澡或蒸气浴；不宜大量饮酒。 指导患者在直立性低血压发生时应采取头低 足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下 肢血液回流。
评价：患者住院期间无脑疝发生
问题：①脑疝的先兆表现？
②脑疝发生的护理要点？
护理计划、措施与评价
2、潜在并发症：心力衰竭——与心功能 不全有关
措施： • 卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化
• 氧气吸入 • 严格控制输液的量及速度 • 必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异 常，及时汇报医生
高血压患者日常生活中注意哪些问题
控制 体重
限制钠盐 摄入＜ 6g/d，限 制高钠食 物
补充钙 和钾盐 减少脂 肪摄入
戒烟 限酒
适量 运动
控制血压常用药：
清脑降压 片、牛黄 降压
氢氯噻嗪 、螺内酯 、速尿
降压中 成药
硝苯地平 、尼群地 利尿药 平、络活 喜 钙拮抗药 药物
血管紧张素 II受体拮抗
氯沙坦、 伊贝沙 坦
评价：患者住院期间无心衰发生
问题：心功能分级？
心功能分级
I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心 悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般 体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体 力活动后加重。
脑梗死教学查房
——PBL个案分析
2015年9月17日
护理临床思维过程
护理评估 护理诊断
目 录
护理计划 护理措施与评价 分析讨论
护理评估
一般情况 现病史
4床夏金芳，女， 81岁，因“头晕5 天，加重伴胸闷、 心悸、咳痰3天”， 于2015年9月14日9： 30急诊入院。
患者5天前无诱因 出现头晕，伴有恶 心无呕吐，近3天 来出现胸闷心悸， 夜间阵发性呼吸困 难，伴咳嗽咳痰， 白色粘痰，伴纳差， 全身乏力。双下肢 轻度水肿。
剂（ARB）
β受体 阻断药
血管紧张素 转化酶抑制 药ACEI）
美托洛 尔、普 萘洛尔
依那普利、 贝那普利
护理计划、措施与评价
8、自理能力丧失，舒适度的改变—— 与各种导管和长期卧床有关 措施：
• 及时了解患者所需，做好基础护理 •保持病室安静，减少刺激 •各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定
护理评估
既往史
家族史 过敏史
高血压病史15余年 无类似患者
无
护理查体 辅助检查——（化验心电图头颅CT） 诊断
脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能Ⅲ级
问题：请问收集资料方法有哪些？
护理评估
收集资料的方法：
观察
交谈 体格检查 查阅相关资料
护理评估
护理查体（视、触、扣、听、嗅）
生命体征：T ：36.2℃，P88次/分,R:22次/分 BP:160/80mmHg 一般状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰
针对该患者的 护理评估，请思考该 患者有哪些护理诊断？
护理评估 护理诊断
目 录
护理计划 护理措施与评价 分析讨论
病程
09月14日 患者神志清，双下 肢肌力4级，言语不清， 尿失禁，予保留导尿， 饮水偶有呛咳，进食糊 食物，血压 161/96mmHg，予降压 药物应用。 09月15日 患者咳白色粘痰，量多， 予加强抗感染化痰平喘 等治疗，
肌力的分级：
0级：完全瘫痪，肌力完成丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动
2级：可移动位置但不能抬起
3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱
5级：肌力正常
护理评估
洼田饮水检查方法：
患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳
情况 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
吸痰的注意事项
1、选择光滑、远端有侧 孔、长度足够达到人工 气道远端，且外径不超 过人工气道内径一半的 吸痰管。 2、吸痰负压成人200300mmHg.
3、吸痰前预充氧气，使 体内获得氧储备，，吸 痰管插到气管插管远端 前不能带负压，吸痰时 旋转吸痰管，间断使用 负压，减少粘膜损伤
4、吸痰管在气道内时间 不超过10-15秒，一旦出 现心律失常或呼吸窘迫 停止吸痰，并吸入纯氧， 5、按需吸痰，频繁过多 吸引易引起气道粘膜损 伤，痰液粘稠加强湿化， 6、注意无菌操作
09月16日
患 者三日未解大便， 予开塞露灌肠，解硬 便一次余治疗不变
09月18日
09月17日
患者胸闷心悸症状好 转，诉咳痰较前好转， 痰量较前明显减少
护理诊断
诊断：
① 潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关； ② 潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全有关； ③ 潜在并发症：感染——与留置尿管及长期卧床有关 ④ 清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关 ⑤ 排尿模式的改变——与留置尿管有关 ⑥ 便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关 ⑦ 有低血压的危险——与应用降压药物有关 ⑧ 自理能力丧失，舒适度的改变——与各种导管和长期卧床有关 ⑨ 知识缺乏——与缺乏相关疾病知识有关 ⑩ 潜在并发症——下肢深静脉血栓 潜在并发症——皮肤完整性受损与长期卧床有关
痰液粘稠度分类及临床意义
1度
稀痰：痰如米汤或泡沫 样，吸痰后玻璃接头内 壁上无痰液滞留，提示 感染较轻，如量过多， 提示湿化过度。
2度
中度粘痰：痰的外观较1 度粘稠，吸痰后有少量 痰液在玻璃内壁滞留， 但易被水冲干净，提示 有较明显的感染，需加 强抗感染的措施。
3度
重度粘痰：痰的外观明 显粘稠，常呈黄色，吸 痰管常因负压过大而塌 陷，玻璃接头内壁上滞 有大量痰液且不易用水 冲净，提示严重感染或 气道湿化不足。
鸣音；大小便知解。
神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛
咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4 级，肌张力正常
各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分
问题：②洼田饮水试验的检查方法？
③常见失语类型？
①肌力如何分级？
护理评估