抗微生物药物

抗微生物药物

抗微生物药物系指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，可以口服、肌注、静注等全身应用的各种抗生素、合成抗菌药（如磺胺药、喹诺酮类）、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗麻风病药。抗微生物药物主要经肾脏代谢，也可经肝脏和肠道代谢及肺呼出等而被清除。根据不同病原微生物的特性合理选择敏感、有效地抗微生物是提高临床疗效和防止耐药形成的关键。本节主要按抗生素、抗结核药、抗真菌药和抗病毒药四部分进行阐述。

一、抗生素

抗生素系指在高稀释度下对一些病原微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物（次级代谢物）。此后用化学方法合成的“仿制品”、具有抗肿瘤作用的微生物产物、抗生素母核加入不同侧链（半合成抗生素）等，也称为抗生素。按其化学机构和药理活性的不同可分为β内酰胺类、喹诺酮类、氨基苷类、大环内酯类、林可胺类、糖肽类等类型。【抗生素按药效与血药浓度关系及抗生素后效应的分类】

抗生素后效应（PAE）指抗生素接触细菌后自体内清除，体内药物浓度低于最低抑菌浓度（MIC）或完全清除后细菌生长仍被持续抑制的作用。

1.长PAE的浓度依赖型抗生素：氨基苷类、大环内酯类、氟喹诺酮，PAE

长且药效与血药峰浓度/MIC比值呈正变关系。氨基苷类和阿奇霉素的标准用法为每日一次足量给药。

2.无PAE的时间依赖型抗生素：青霉素、头孢菌素类，无PAE效应、低PAE

效应或有负PAE效应，药效与血药浓度超过MIC时间的比例（T>MIC）呈正变。每日剂量需分多次给予。

3.中长PAE的时间依赖型抗生素：碳青霉烯类（抗G﹣菌时）、万古霉素、

利奈唑胺、克林霉素、四环素，每日2次到多次给药。注：①青霉素及头孢菌素类抗G﹢菌时亦存在PAE；②β内酰胺类与氨基苷类联用科显著延长PAE；③喹诺酮类每日剂量单次或分双次给予。

（一）β内酰胺类

β内酰胺类按化学结构和药理作用的不同，可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳头孢烯类、单环β内酰胺类、碳青霉烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。按其抗菌谱，头霉素类和碳头孢烯类常被列入二代头孢菌素，氧头孢烯类常被归入第三代头孢菌素。β内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦）一般不单用，而是与青霉素或头孢类组成复合制剂。

1.青霉素类

青霉素类是基本结构（母核）为6—氨基青霉烷酸（6—APA）的一类β内酰胺类抗生素，与母核链接的侧脸不同，其抗菌谱及抗菌活性也不相同。

目前临床应用多为半合成光谱青霉素或其与酶抑制剂的合剂。注意使用前必须按规定先进性青霉素皮肤过敏试验，宜在临用前进行溶液配制。主要不良反应包括：①过敏反应；②肠胃道反应；③静脉炎和注射部位反应；④二重感染、菌群失调和假膜性肠炎。

2.头孢菌素类

头孢菌素是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料，经半合成改造其侧脸而得到的一类抗生素。根据其发明年代的先后和抗菌谱分为四

代。注意有青霉素国民性休克或即刻有反应者，不宜再选用头孢菌素。

【头孢菌素的分类】

（1）第一代：包括头孢噻吩、头孢拉定（先锋Ⅵ号）、头孢唑啉（先锋Ⅴ号）、头孢噻定、头孢匹林、头孢硫脒、头孢替唑、头孢沙定、

头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢羟氨苄等。抗菌谱：主要覆盖G﹢菌。

（2）第二代：包括头孢克洛、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢孟多酯、头孢尼西、头孢丙烯、头孢替坦、头孢替安、头孢雷特、头孢西

丁、头孢美唑、头孢米诺等。抗菌谱：覆盖G﹢菌（与第一代活

性大致相当）和G﹣菌（较第三代弱）。

（3）第三代：包括头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢匹胺、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地尼、头孢地嗪、头孢妥仑匹

酯、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢美酯、头孢布坦、头孢咪唑、

拉氧头孢等。主要抗菌谱：覆盖G﹣菌（较第一、二代强）和G

﹢菌（较第一、二代弱）。抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素主要

指头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹胺等注射制剂。

（4）第四代：包括头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢克里定等。

抗菌谱：在第三代基础上对G﹣菌活性有所加强（对AmpC酶稳

定但不耐ESBLs）。

【头孢菌素类的不良反应】

（1）过敏反应：多为过敏性皮疹、荨麻疹、发热等。

（2）静脉炎。

（3）口服制剂可引起胃肠道反应。

（4）双硫仑反应：应用某些头孢菌素（头孢哌酮最常见）一周内饮酒，科出现面部潮红、头痛、眩晕、心悸、气促、呼吸困难、烦躁不

安、恶心、呕吐及心前区疼痛（心绞痛），查体时科有血压下降、

心率加速，心电图正常或ST—T等改变，此即“双硫仑反应”。

机制与临床表现类似醉酒。处理：经休息、吸氧、补液等治疗后

一半较快好转。必要时科给予利尿剂、纳洛酮等药物。

3.单环β内酰胺类

单环β内酰胺类又称为单酰胺菌素，与其他具有双环的β内酰胺类不同，其化学结构母核为单环。该类药属窄谱抗生素，主要针对需氧G﹣杆菌和铜绿假单胞菌。

（1）氨曲南（海美兰、他克欣）：Aztreonam

【剂型规格】针剂：1.0g/支

Sig:2.0~3.0+NS100ml，ivdrip，q12h.

4.碳青霉烯类

碳青霉烯类具有抗菌谱广、抗菌活性强、对包括超广谱β内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶（AmpC）在内的β内酰胺酶高度稳定的特点。应用要点包括：①针对多种G﹢菌、G﹣菌、厌氧菌感染，尤其是严重感染和败血症效果较好；②不用于以下病原体引起的感染：嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药），MRSA，肠球菌属；不典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）；③对产ESBLs和（或）AmpC酶的G﹣菌感染，碳青霉烯类为唯一可靠选择（ATS/IDSA 2005年指南）。连续静脉应用实践不宜过长。