高血压脑出血的外科治疗PPT课件
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12
神经内镜辅助血肿清除术
直视 微创
13
高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗, 究竟哪一种方法更好,争论不断。
目前12项前瞻性的RCTs实验，总的死亡的比值比是0.85，显示出早
期手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑
进去。
STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组[意识恶化（GCS 9～12分）
18
(二)脑室出血推荐意见
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内 出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方 法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。
19
(三) 脑 积 水
关于STICH研究的后续分析表明，脑积水预示着临床转 归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起脑出 血患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者 均应考虑进行治疗。脑室引流是一种降低颅内压的有效方 法，尤其是对脑积水患者，其主要风险是感染。对GCS评分 ≤8分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出 血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。
高血压脑出血的外科治疗
西电集团医院神经内科
姚 力
1
高血压脑出血的相关问题
高血压脑出血的诊断问题：
高血压 脑出血：出血的部位
鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变 等导致的出血。CTA是必要的检查！
2
目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况
下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是 有效的。
脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的 变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法
也是不同。
3
共识
GCS 评分>9分,＜ 12分 越靠近脑叶的出血 血肿体积＜ 50ml 出血部位靠近皮层
外科获益明显
4
外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受
压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血
后一系列继发性病理变化，打破危及生命的 恶性循环。
(一)脑实质出血推荐意见
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚 不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术 (Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选 择外科手术或微创手术治疗： (1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无 论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血 肿清除(11级推荐，C级证据)。 (2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内 的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级 证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。
16
（一）脑实质出血推荐意见
(3)发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCSl>9分的幕 上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可 应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致 意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D 级证据)。 (5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管 相关检查(CTA／MRA／DSA)排除血管病变，规避和降低再 出血风险(Ⅱ级推荐，D级证据)。
17
(二)脑室出血
1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自 发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发 性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然 脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引 流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管 可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑 室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床 实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。 2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑 室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分 流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有 限。
是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者
具体情况来决定（个体化）
5
外科治疗适应征---哪种情况下需要外科 介入？
出血量:大脑半球出血量>30毫升,小脑出血 >10毫升。浅部出血者优先！
意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预 示有活动性出血或继发性损害加重的可能, 应积极手术。 有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。 （最重要的手术指征！）
和出血部位（深部与表浅）]早期手术是否可明显获益。结果发现，
如果意识恶化，GCS评分9～12分，或出血位置表浅（距脑表面 ≤1cm），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。
这两种观点还需要更多的试验证实
14
源自文库 中国急性脑出血诊治指南 （2014）
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
15
中华神经科杂志, 2015,48(06): 435-444.
重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。
病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。
严重凝血功能障碍。 年龄>80岁，需结合全身情况。
8
手术方法
骨瓣开颅血肿清除术
小骨窗开颅血肿清除术
神经内镜辅助血肿清除术
锥颅引流术（软硬通道血肿引流术）
9
骨瓣开颅
优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 充分减压 缺点:手术时间相对较长 全麻
目前开展最多的手术方式
10
小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下)
多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或
壳核出血。
可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引
流术治疗。
11
锥颅引流术（软硬通道引流术）的优缺点
优点：创伤小、简便
需要条件低 家属易于接受 缺点：损伤皮层大血管的风险 减压效果有限 感染风险 再出血的风险
6
影响外科治疗的因素
术前意识越重,疗效越差。
脑干出血、深部出血如丘脑出血; 出血量愈多, 预 后愈差。 术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。 病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并 发症术后管理是否到位等。
手术者的经验及手术技巧：至关重要！
7
外科治疗禁忌征
幕上出血量小者。
推荐意见
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅 内压增高(1I级推荐，B级证据)。
20
出血部位
基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊
和丘脑出血， 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶 脑干出血：占10% 小脑出血 ：小于10％ 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发 性脑室出血
神经内镜辅助血肿清除术
直视 微创
13
高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗, 究竟哪一种方法更好,争论不断。
目前12项前瞻性的RCTs实验，总的死亡的比值比是0.85，显示出早
期手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑
进去。
STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组[意识恶化（GCS 9～12分）
18
(二)脑室出血推荐意见
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内 出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方 法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。
19
(三) 脑 积 水
关于STICH研究的后续分析表明，脑积水预示着临床转 归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起脑出 血患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者 均应考虑进行治疗。脑室引流是一种降低颅内压的有效方 法，尤其是对脑积水患者，其主要风险是感染。对GCS评分 ≤8分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出 血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。
高血压脑出血的外科治疗
西电集团医院神经内科
姚 力
1
高血压脑出血的相关问题
高血压脑出血的诊断问题：
高血压 脑出血：出血的部位
鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变 等导致的出血。CTA是必要的检查！
2
目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况
下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是 有效的。
脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的 变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法
也是不同。
3
共识
GCS 评分>9分,＜ 12分 越靠近脑叶的出血 血肿体积＜ 50ml 出血部位靠近皮层
外科获益明显
4
外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受
压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血
后一系列继发性病理变化，打破危及生命的 恶性循环。
(一)脑实质出血推荐意见
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚 不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术 (Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选 择外科手术或微创手术治疗： (1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无 论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血 肿清除(11级推荐，C级证据)。 (2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内 的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级 证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。
16
（一）脑实质出血推荐意见
(3)发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCSl>9分的幕 上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可 应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致 意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D 级证据)。 (5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管 相关检查(CTA／MRA／DSA)排除血管病变，规避和降低再 出血风险(Ⅱ级推荐，D级证据)。
17
(二)脑室出血
1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自 发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发 性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然 脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引 流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管 可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑 室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床 实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。 2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑 室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分 流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有 限。
是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者
具体情况来决定（个体化）
5
外科治疗适应征---哪种情况下需要外科 介入？
出血量:大脑半球出血量>30毫升,小脑出血 >10毫升。浅部出血者优先！
意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预 示有活动性出血或继发性损害加重的可能, 应积极手术。 有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。 （最重要的手术指征！）
和出血部位（深部与表浅）]早期手术是否可明显获益。结果发现，
如果意识恶化，GCS评分9～12分，或出血位置表浅（距脑表面 ≤1cm），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。
这两种观点还需要更多的试验证实
14
源自文库 中国急性脑出血诊治指南 （2014）
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
15
中华神经科杂志, 2015,48(06): 435-444.
重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。
病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。
严重凝血功能障碍。 年龄>80岁，需结合全身情况。
8
手术方法
骨瓣开颅血肿清除术
小骨窗开颅血肿清除术
神经内镜辅助血肿清除术
锥颅引流术（软硬通道血肿引流术）
9
骨瓣开颅
优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 充分减压 缺点:手术时间相对较长 全麻
目前开展最多的手术方式
10
小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下)
多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或
壳核出血。
可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引
流术治疗。
11
锥颅引流术（软硬通道引流术）的优缺点
优点：创伤小、简便
需要条件低 家属易于接受 缺点：损伤皮层大血管的风险 减压效果有限 感染风险 再出血的风险
6
影响外科治疗的因素
术前意识越重,疗效越差。
脑干出血、深部出血如丘脑出血; 出血量愈多, 预 后愈差。 术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。 病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并 发症术后管理是否到位等。
手术者的经验及手术技巧：至关重要！
7
外科治疗禁忌征
幕上出血量小者。
推荐意见
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅 内压增高(1I级推荐，B级证据)。
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出血部位
基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊
和丘脑出血， 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶 脑干出血：占10% 小脑出血 ：小于10％ 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发 性脑室出血