肝衰竭合并感染热点难点问题探析 陈 广

ＣＨＥＮ Ｇｕａｎｇ ＣＨＥＮ Ｔａｏ ＮＩＮＧ Ｑｉｎ．
（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ａｎｄ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ， Ｔｏｎｇｊｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｓｃｉｅｎｃｅ，Ｗｕｈａｎ ４３００３０ ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ ： Ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｓ ａ ｓｅｒｉｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｄａｍａｇｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ａ ｖａｒｉｅｔｙ ｏｆ ｆａｃｔｏｒｓ， ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ａ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ． Ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｈａｖｅ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ， ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｖｅｎｔ ｆｏｒ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ． Ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｎｏ ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ， ， ， ， ，
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｆｕｒｔｈｅｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ．
，
，
ａｎｄ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ａｌｓｏ ａ ｌａｃｋ ｏｆ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ａｎｄ ｆｏｒｅｉｇｎ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｄｉｆｆｉｃｕｌ ｔｉｅｓ ａｎｄ ｈｏｔｓｐｏｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ
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３４ 卷 ９期 ２０１８ 年 ９月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ９， Ｓｅｐ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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４３００３０ ） （华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 感 染 病 研 究 所 感 染 科 ，武 汉
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． 肝 陈 广 ， 等 衰 竭 合 并 感 染 热 点 难 点 问 题 探 析
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肝 衰 竭 患 者 常 见 的 感 染 类 型 为 腹 腔 感 染 （ 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 ） 、 呼 吸 道 感 染 、 胆 道 感 染 、 泌 尿 道 感 染 、 胃 肠 道 感 染 、 血 流 感 染 以 及 皮 肤 软 组 织 感 染 等 。引 起 感 染 的 菌 种 复 杂 多 样 ， 常 见 病 原 体 为 大 肠 埃 希 菌 、 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 、 肠 球 菌 、 厌 氧 菌 等 ， 真 菌 性 感 染 ［ ］ 以 念 珠 菌 多 见。年 龄 较 大 ， 住 院 时 间 长 是 肝 衰 竭 患 者 发 生 感 染 的 高 危 因 素 。儿 童 肝 衰 竭 合 并 感 染 的 报 ［ ］ Ｇｏｄｂｏｌｅ 等 报 １４５ 例 道 儿 童 肝 衰 竭 患 道 较 少 ， 英 国 者 中 ， 约 患 儿 合 并 感 染 ， 常 见 的 感 染 形 式 为 血 ２５％ 的 流 感 染 、 呼 吸 道 感 染 和 泌 尿 道 感 染 。 ２㊀ 肝 衰 竭 合 并 感 染 的 病 理 生 理 肝 衰 竭 时 急 性 肝 脏 损 伤 和 持 续 肝 细 胞 损 伤 导 致 ［ ］ 异 常 宿 主 免 疫 反 应 、 全 身 炎 症 反 应 和 感 染 。肝 细 噬 系 统 受 损 ， 树 突 细 胞 和 胞 广 泛 炎 症 坏 死 ， 单 核 －巨 胞 数 量 下 降 且 功 能 减 退 ， 导 致 肝 脏 清 除 细 菌 Ｋｕｐｆｆｅｒ 细 的 能 力 下 降 ， 来 自 肠 道 的 细 菌 、 内 毒 素 和 其 他 有 害 物 ［ ］ 质 难 以 被 肝 脏 过 滤 和 清 除。中 性 粒 细 胞 超 微 结 构 受 损 以 及 功 能 下 降 ， 主 要 表 现 为 中 性 粒 细 胞 器 减 少 ， 细 胞 质 变 性 、 线 粒 体 肿 胀 等 ， 中 性 粒 细 胞 吞 噬 及 杀 菌 能 力 减 弱 、 趋 化 功 能 下 降 。以 上 病 理 机 制 说 明 肝 衰 竭 ［ ］。 患 者 更 易 合 并 细 菌 或 真 菌 感 染 全 身 炎 症 反 应 在 肝 衰 竭 合 并 感 染 的 发 生 发 展 中 发 ［ ］ 挥 重 要 作 用， 在 此 过 程 中 大 量 炎 症 介 质 瀑 布 样 释 放 入 循 环 系 统 ， 而 内 源 性 炎 症 拮 抗 机 制 未 作 出 有 效 应 对 ， 最 终 导 致 全 身 炎 症 反 应 的 发 生 。随 着 肝 衰 竭 疾 病 病 程 延 长 ， 内 源 性 抗 炎 介 质 大 量 释 放 ， 引 起 代 偿 性 抗 炎 症 反 应 综 合 征 或 混 合 性 拮 抗 反 应 综 合 征 。肝 衰 竭 发 生 发 展 过 程 中 ， 大 量 炎 症 因 子 消 耗 与 抗 炎 因 子 释 放 ， 最 终 导 致 ［ ］ 免 疫 麻 痹 发 生 ， 肝 衰 竭 患 者 更 易 并 发 感 染。 另 外 ， 在 肝 衰 竭 的 发 生 发 展 中 ， 单 核 细 胞 表 达 人 ［ ］ 类 白 细 胞 抗 原 （ 平 显 著 下 降； 单 核 细 ＨＬＡ）－ ＤＲ 水 胞 表 达 的 脂 多 糖 的 重 要 受 体 ， 在 受 体 ＣＤ１４ 是 Ｔｏｌｌ 样 信 号 传 导 通 路 中 与 脂 多 糖 结 合 蛋 白 共 同 提 高 其 对 ４的 内 毒 素 的 敏 感 性 ， 增 强 机 体 对 细 菌 毒 素 的 免 疫 清 除 ， ［ ］ 介 导 炎 症 反 应 、脓 毒 血 症 等 病 理 状 态 的 发 生。 核 细 胞 表 达 水 平 在 一 定 程 度 上 ＣＤ１４ 单 ＨＬＡ － ＤＲ 的 反 应 了 机 体 的 免 疫 功 能 状 态 ， 其 表 达 水 平 是 判 断 肝 衰 竭 患 者 合 并 免 疫 麻 痹 的 重 要 指 标 ， 且 与 肝 衰 竭 合 并 感 染 患 者 的 预 后 密 切 相 关 。 ３㊀ 肝 衰 竭 合 并 感 染 的 评 估 、 早 期 诊 断 与 预 后 判 断 隐 性 感 染 或 感 染 的 非 典 型 表 现 等 增 加 了 肝 衰 竭
㊀ 广 ㊀ 韬 ㊀ 琴 陈 ，陈 ，宁
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１００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０９ － １８４２ － ０５ 文 章 编 号 ：
Ｈｏｔｓｐｏｔｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ
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ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． ０９． ００５ ２０１８ － ０７ － ０４ ２０１８ － ０７ － ２５ １９８５ －
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 作 者 简 介 ： 陈 广 （ ）， 男 ， 主 治 医 师 ， 博 士 研 究 生 ， 主 要 从 事 肝 衰 竭 及 其 并 发 症 的 临 床 及 基 础 研 究 。 通 信 作 者 ： 宁 琴 ， 电 子 信 箱 ：ｑｎｉｎｇ＠ ｖｉｐ． ｓｉｎａ． ｃｏｍ。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ
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肝 衰 竭 是 多 种 因 素 引 起 的 严 重 肝 损 伤 ， 肝 脏 合 成 、 解 毒 、 排 泄 和 生 物 转 化 等 功 能 发 生 严 重 障 碍 或 失 代 偿 ， 出 现 以 凝 血 功 能 障 碍 、 黄 疸 、 肝 性 脑 病 、 腹 水 等 ［ ］ 为 主 要 表 现 的 一 组 临 床 症 候 群。根 据 病 理 组 织 学 特 征 和 病 情 进 展 ，肝 衰 竭 可 分 为 ：急 性 肝 衰 竭 ４ 类 （ 、 亚 急 性 肝 衰 竭 （ 、 慢 加 急 性 （亚 急 性 ）肝 ＡＬＦ） ＳＡＬＦ） ［ ］ 衰 竭 （ 和 慢 性 肝 衰 竭 （ＣＬＦ） 。ＡＬＦ 的 发 生 可 ＡＣＬＦ） 无 任 何 肝 脏 疾 病 基 础 ， 有 已 知 或 未 知 的 慢 性 ＡＣＬＦ 多 肝 病 基 础 ， 肝 硬 化 的 基 础 上 发 生 失 代 偿 所 致 。 ＣＬＦ 在 欧 美 地 区 ， 药 物 和 长 期 饮 酒 分 别 是 引 起 ＡＬＦ、 ＳＡＬＦ 和 主 要 原 因 。亚 洲 及 发 展 中 国 家 ， 以 乙 型 肝 炎 为 ＣＬＦ 的 主 的 病 毒 性 肝 炎 及 其 他 嗜 肝 病 毒 的 感 染 是 导 致 肝 衰 竭 的 首 要 原 因 。 感 染 既 是 肝 衰 竭 发 展 过 程 中 最 常 见 的 并 发 症 ， 又
肝衰竭是多种因素引起的严重肝损伤，感染是肝衰竭发生发展过程中最常见的并发症之一。 肝衰竭患者合并感染病死 摘 要 ： 率显著升高，是临床一线工作者面临的棘手问题。 目前肝衰竭合并感染诊治的临床研究数据不充足，国内外亦无临床诊疗的指导 性意见。 对肝衰竭合并感染的流行状况、病理生理、诊断和治疗的难点热点进行了梳理总结，以期为临床诊疗提供指导，为进一步 深入开展相关临床研究提供方向。 肝功能衰竭； 感染； 诊断； 治疗学 关 键 词 ： Ｒ５７５． ３㊀ ㊀ ㊀ 文 Ａ㊀ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ：
是 诱 发 或 加 重 肝 衰 竭 的 病 因 之 一 。３０％ ５７％ 的 细 菌 感 染 诱 发 ， 而 发 生 感 染 的 者 的 ＡＣＬＦ 由 ＡＣＬＦ 患 ［ ］ ４ 倍 。这 病 死 率 是 无 感 染 患 者 的 些 临 床 问 题 逐 渐 引 起 国 内 外 感 染 和 肝 病 学 界 学 者 的 重 视 。 １㊀ 肝 衰 竭 合 并 感 染 的 流 行 病 学 肝 衰 竭 患 者 免 疫 力 低 下 ，是 发 生 感 染 的 高 危 人 群 。肝 衰 竭 、 肝 脏 微 循 环 障 碍 、 全 身 性 炎 症 反 应 、 免 疫 功 能 缺 失 紊 乱 和 肠 道 微 生 态 的 紊 乱 ， 这 些 均 为 感 染 的 ［ ］ ［ ］ 发 生 提 供 了 基 础。Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ 等 对 ４０７ 例 ＡＣＬＦ 患 者 进 行 随 访 后 发 现 ，１５２ 例 （３７％ ）患 者 在 诊 断 并 发 细 菌 感 染 。在 其 余 者 ＡＣＬＦ 时 ２５５ 例 ＡＣＬＦ 患 中 ， （ 患 者 在 后 续 随 访 期 间 （ ）发 生 细 １１７ 例 ４６％ ） ４周 菌 感 染 ， 者 发 生 真 菌 感 染 ， ９例 ＡＣＬＦ （ ２％ ）患 ９０ ｄ 病 死 率 高 达 没 有 发 生 感 染 的 者 相 比 ， ７１％ 。与 ＡＣＬＦ 患 并 细 菌 感 染 的 患 者 （ 诊 断 或 随 访 期 间 ） 存 在 严 ＡＣＬＦ 合 重 的 全 身 炎 症 反 应 ，９０ ｄ 生 存 率 更 低 （４９％ ｖｓ ７２ ５％ ） 。细 菌 感 染 是 者 亡 的 独 立 预 ＡＣＬＦ 患 ９０ ｄ 死 测 因 子 。