感染后咳嗽的中医辨治分析

感染后咳嗽的中医辨治分析

感染后咳嗽是临床常见疾病。西药以对症治疗为主，常首选抗组胺、中枢镇咳药物或抗炎治疗，但这种治疗方法只对部分患者有效，并可能出现思睡、食欲减退、恶心等副作用，且停药后易复发。中医辨治有较好效果[1～2]，但仍存在诸如辨治注重原则纲领但实际操作性不强；或体现辨证思想但名目繁多，临床总体难以把握等一些问题，笔者根据感染后咳嗽的临床特点，结合临床实践，认为少阳风痰证是感染后咳嗽的基本证型，并试对其中医辨治进行分析，以期拓宽感染后咳嗽的中医辨治思路。

1感染后咳嗽病位在少阳

通常认为肺主气司呼吸，外合皮毛，不耐寒热，易受邪气侵袭，导致肺气上逆而发为咳嗽，其病位在肺，正如《景岳全书·咳嗽》篇中所说“咳证虽多，无非肺病”。然而张仲景在《伤寒论》中的少阳证主方小柴胡汤证中就有“若咳者，……”的记载，《内经.咳论》更有“久欬不已，则三焦受之”的论述，说明少阳证可具有咳嗽症状。感染后咳嗽，外感是其基本发病原因，患者病程多在3周以上，临床多表现为咽痒干咳或咳少量白色黏液痰，其特殊性在于咳嗽由外感所致，病程较长，正邪分争，虚实夹杂，营卫不和以及寒热往来等情况，病情缠绵，疗效不佳，故有“泥水匠怕补漏，医师怕咳嗽”的民谚之说。少阳主枢，居于太阳阳明之间，邪正分争于半表半里，三焦不畅，胆火上扰，肺失清肃而咳，此咳嗽正属少阳枢机不利。人体气机升降有序是靠“肝左升，肺右降”的枢机运转来实现的，因此肺之肃降功能可以说只是少阳枢机运转功能的一部分。所以咳嗽病位在肺是以脏腑辨证而言，对于感染后咳嗽以六经辨证更为妥当，少阳证更能完整的揭示其规律。故《医学三字经·咳嗽》说：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。

2风邪未清与郁火痰结是感染后咳嗽主要发病因素

《素问.太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”。感染后咳嗽首先是外感风邪，然后是日久失治，由太阳传入少阳，少阳枢机不利可致肝胆气郁，郁则化火生风，所以感染后咳嗽既有外邪因素所致营卫不和，风邪未清；又有内伤因素所致肝胆气郁，郁火生风。风邪内外相合而致肺气不利，咳嗽迁延不愈。邪犯少阳易从热化，三焦通调失常，水津不布，气郁化火，练液为痰，而“肺为贮痰之器”，有痰则气壅，肺气不降，上逆为咳。所以感染后咳嗽的主要发病因素就是风邪未清与郁火痰结。

3枢机不利，肺气不降为感染后咳嗽基本病机

感染后咳嗽是由于外邪侵袭日久或失治误治，胆府三焦疏泄不畅，水火气机升降失常，导致体内郁火痰结夹杂风邪未清，从而出现临床诸症。邪客少阳导致相火上逆侮肺，肺失肃降而见刺激性干咳；“无风不作痒”，风邪未清则咽痒；肝胆气郁化火，则见咽干口苦；上焦不通，津液不下，复加郁火则练液为痰，故痰少质粘，少阳经脉循行于胸胁颈项，气火痰结，经脉阻滞故胸闷或胁痛或有咽部异物感；舌尖红、苔薄白或腻，脉弦滑亦为郁火痰结之象。三焦与胆皆为少阳，少阳枢机运转不利，肝气失于条达，不能正常升发，郁火痰结，肺气失于清肃，不能正常敛降，气逆于上，而见此症。故枢机不利，肺气不降为感染后咳嗽基本病机。

4和解疏表法在治疗感染后咳嗽时的运用

感染后咳嗽为外邪已入少阳但风邪未清，主要表现为咽痒呛咳等症状，而出现咳嗽咽痒等“风相”，可以考虑从肝论治。董老亦提出治疗久咳之人，加用清肝平肝之品，是治疗久咳的有效途径之一。笔者在临床工作中治疗感染后咳嗽时，根据其枢机不利，肺气不降的基本病机，采取和解之法，配伍疏风化痰之品，佐以活血、清热、健脾等药，疗效亦佳，由此可佐证感染后咳嗽多为少阳风痰证。临床常用《重订通俗伤寒论》中的柴胡枳桔汤，原书谓“邪郁腠理，逆于上焦，少阳经病偏于半表证也，法当和解兼表，柴胡枳桔汤主之”。该方为小柴胡汤的变方，实际工作中笔者在此方基础上进行了加减，拟称加减柴胡

枳桔汤，仍以柴胡黄芩为主药，2药一清一散，疏解少阳之邪，燮理枢机之变；桔梗宣利肺气，开发上焦；炒枳壳下气除痞，宽胸行气，二者一升一降，配合柴胡黄芩，疏利枢机，使气机得以升降自如；佐以连翘散郁火消壅结，荆芥“善治皮里膜外之风邪”，2味一温一凉共行清热透邪之功；浙贝母凉润，消痰散结，对肺经燥痰疗效尤佳；川芎活血祛风，配柴胡助清阳之气，配浙贝母行活血化痰之力；使以焦神曲健脾和中，一助浙贝母化痰，二助荆芥发散，三助炒枳壳下气消积。诸药合用，共行和解疏表，化痰利咽，宽胸畅膈之功，可使枢机运转正常，肺气肃降得当，使“上焦得通，津液得下”（《伤寒论》），上逆之气得平，咳嗽自止。

5典型病例

张某，女，39岁。2021年1月4日就诊。1个月前因外感后出现咳嗽，咽痛，流涕，自服“力克舒”、“念慈庵枇杷膏”、“阿莫西林颗粒”等药，症状缓解不明显，咳嗽加重，有痰量多色黄，困倦，遂到社区医院输液治疗，给予“头孢噻肟钠”“左氧氟沙星”输液6 d，症状有所缓解，咽痛明显减轻，咳嗽稍有好转，痰少色白，但近3周来仍有阵发性咳嗽，咳时声急气憋，能咯极少量粘痰，咽痒口苦，故今日求助于中医。查见舌尖红，苔薄白，脉弦滑，追问后诉发病至今无发热，大便干，纳眠可。x线胸片检查示：双肺纹理增强。诊断：感染后咳嗽（少阳风痰证）。治以和解疏表，化痰利咽。方用加减柴胡枳桔汤：柴胡12 g，黄芩15 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，连翘15 g，荆芥10 g，浙贝母15 g，川芎20 g，焦神曲15 g，2剂，水煎服，日1剂。2021年1月7日复诊，诉诸症明显好转，咳嗽减轻大半，口已不苦，咽痒减轻，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉象较前和缓，仍以上方加减：柴胡12 g，黄芩15 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，浙贝母15 g，连翘12 g，川芎20 g，芦根30 g，杏仁10 g，甘草6 g，2剂，水煎服，日1剂。二诊后仅服药1剂病全愈。