2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识(完整版)

2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识（完整版）

一、节律控制的总体原则

1.症状驱动的节律控制

房颤的节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素的控制等。AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。症状在2b及以上者，若有指征，可考虑进行节律控制。

2.早期节律控制

建议房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs。

症状驱动的节律控制和早期节律控制建议：

1.症状性房颤患者结合其意愿，推荐应用AADs和/或导管消融进行节

律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓（心房重构不显著）、室率控制症状缓解不佳。（适用）

2.诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2-VASc ≥2分，结合患者意愿，推荐尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融。（倾向于使用）

二、节律控制的药物

1.氟卡尼和普罗帕酮

氟卡尼和普罗帕酮为Ⅰc类AADs，可阻断心脏Na+通道，延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。Ⅰc类药物对急性房颤转复作用强。

氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。

口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。静脉注射较口服药物起效更快。增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。

Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。

2.胺碘酮

胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，为非选择性K+通道阻滞剂，可同时抑制IKr、Ito、IKs、IK1、IKAch和IKur；除K+通道外，还可抑制INa、ICa，阻滞α受体和β受体，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs的特性。静脉使用时Na+通道阻滞效应明显，而口服时以K+通道阻滞为主。

胺碘酮可用于血流动力学稳定的症状性房颤患者，尤其适用于有器质性心脏病、合并心衰或急性冠状动脉综合征的房颤患者转复及维持窦性心律。

胺碘酮预防房颤复发的疗效优于决奈达隆、索他洛尔及普罗帕酮。

该药半衰期长（20~100d），短期应用耐受良好，长期使用可增加心外毒性风险。

3.决奈达隆

决奈达隆是新型Ⅲ类AADs，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs的特

性。决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，无碘相关副作用；其结构中引入甲基磺酰胺基，使药物达峰时间及半衰期缩短，脂溶性降低，从而减少药物的组织蓄积。

决奈达隆可用于左心室功能正常或稳定的左心室功能轻度受损（射血分数>40%）、左心室肥厚、冠心病、射血分数保留的心衰以及瓣膜性心脏病的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持。不推荐用于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房颤的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的风险。

ATHENA研究使决奈达隆成为目前仅有有证据支持可改善房颤患者预后的AADs。

与其他AADs（胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮）相比，决奈达隆的严重不良事件和致心律失常发生率更低。应用胺碘酮的患者可以立即转换至决奈达隆，耐受性良好。综合考虑AADs长期应用的疗效和安全性，决奈达隆可作为节律控制的优选药物。

4.索他洛尔

索他洛尔是选择性K+通道阻滞剂，主要通过抑制IKr发挥作用，同时兼具β受体阻滞剂作用。低剂量时索他洛尔主要阻滞β受体，而较高剂量时

可发挥Ⅲ类AADs效应。

在严密监测副作用的前提下，索他洛尔仅用于合并冠心病且左室功能正常的房颤患者在不适合应用其他节律控制措施时维持窦性心律。主要不良反应为QT间期延长及尖端扭转型室速（TdP）。

荟萃分析显示索他洛尔与房颤患者全因病死率增加相关，因而在房颤节律控制治疗中推荐级别有所降低。

5.伊布利特

伊布利特是Ⅲ类AADs，为选择性K+通道阻滞剂，抑制IKr为主，具有延长复极时程的作用。

还可激活2相Na+内流，轻度增加2相Ca2+内流，有利于延迟后除极的发生从而诱发TdP。

伊布利特主要用于近期（90d以内）发作的房颤或房扑转复窦性心律。其转复房扑的疗效优于房颤。

不良反应主要为QT间期延长、多形性室速/TdP。

6.多非利特

多非利特是新型Ⅲ类AADs，为K+通道阻滞剂，以抑制IKr为主。

多非利特主要用于结构性心脏病、心衰以及心肌梗死患者转复和维持窦性心律。其转复持续性房颤或房扑患者窦性心律的疗效优于胺碘酮，且对房扑的疗效更好。

多非利特对心功能无明显影响，可用于结构性心脏病、心衰以及冠心病患者。

其主要副作用为QT间期延长及TdP，多发生于初始用药的前3天。目前中国大陆地区尚无此药。

7.尼非卡兰

尼非卡兰属于新型Ⅲ类AADs。与其他Ⅲ类AADs不同，尼非卡兰是单纯的K+通道阻滞剂，主要阻断IKr，同时延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显；尼非卡兰不阻断Na+通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎无影响；亦不阻断Ca2+通道及β肾上腺素能受体，无负性肌力作用，一般不引起低血压及心动过缓。

该药的适应证为其他药物无效或无法使用，或出现危及生命的室速及