抗心绞痛药

治疗目标

对于糖尿病以及高危ຫໍສະໝຸດ Baidu极高危患者 [如有相关临床疾病 (卒 中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者]，目标血压应 至少降至130/80 mmHg以下 。 尽管使用联合治疗，但达到SBP <140 mmHg 可能仍有难度， 而达到SBP <130 mmHg则难上加难。 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考 虑其降压治疗的额外难度。
硝酸甘油(Nitroglycerin)
药理作用：
基本作用：直接松弛各种平滑肌
松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段
与剂量有关
剂量（μg/kg min-1）
舒 张
0.5
5.0 20.0
V与大的冠A
外周血管 心肌阻力血管
低剂量则显著抑制血小板的聚集
松弛血管机制：
Nitroglycerin ↓SH NO或SNO（亚硝巯基） ↓+ 鸟苷酸环化酶 ↓+ CGMP↑
各种降压药物的适应证之比较
噻嗪类利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 (二氢吡啶类)
单纯收缩期高血压 (老 年人) 心绞痛
钙拮抗剂 (维拉帕米/地尔硫卓）
心绞痛
单纯收缩期高血压 (老年人) 心衰
心绞痛
心肌梗死后
颈动脉粥样硬化
黑人高血压
心衰
LVH
室上性心动过速
快速型心律失常
颈动脉/冠状动脉粥样 硬化 妊娠 黑人高血压

临床用途 抗心绞痛（稳定和不稳定性心绞痛）、降 血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多 效。） 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更 好。
硝酸甘油和β受体阻断药 合用抗心绞痛
1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足
心率 心室壁张力 冠脉阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ β受体阻断药 ↓ ↑ ↑
3.降低血压作用相加，应予注意！


降压治疗：首选药物
•一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平。应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。应用 长效降压药物，以使降压效应持续24小时。避免或尽量减少副作用。 •亚临床器官损害 左室肥厚 ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管紧张素受体阻滞剂 无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂，ACE抑制剂 微量白蛋白尿 ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 肾功能不全 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 •临床事件 卒中病史 心肌梗死病史 心绞痛 心衰 房颤 复发性 持续性 肾衰/蛋白尿 外周动脉疾病 •临床情况 单纯收缩期高血压(老年人) 代谢综合征 糖尿病 妊娠 黑人 利尿剂，钙拮抗剂 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙拮抗剂 ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 钙拮抗剂，甲基多巴，β-阻滞剂 利尿剂，钙拮抗剂 任何一种降压药物 β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 β-阻滞剂，钙拮抗剂 利尿剂，β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂 ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂, 袢利尿剂 钙拮抗剂
-阻滞剂
哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度)
钙拮抗剂 (二氢吡啶类)
钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓)
ACE 抑制剂
血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂
利尿剂 (醛固酮拮抗剂)
2.减少心肌耗氧
扩张血管,减轻心脏负荷
– 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室 壁张力↓ – 小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后 负荷↓ 抑制心肌收缩力,减慢心率
抗心绞痛药物分类： 1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。
2.β受体阻断药：如美托洛尔等。
3.钙拮抗剂：如硝苯吡啶、地尔硫卓等。
一 硝酸酯和亚硝酸类
降压药物的选择
•降压治疗的主要获益源自降低血压本身。 •五大类降压药物： -噻嗪类利尿剂 -钙拮抗剂 -血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂 -血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
-β-阻滞剂
这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。
降压药物的选择

代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是 与噻嗪类利尿剂联合应用。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血 压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。


然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治 疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。
降压药物的选择

应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从 性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患 者，各种药物均不相同。 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压 谷水平测量或动态血压监测对此确认。 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药 物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。
抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ ↓
血管舒张
抗心绞痛机制：
1．↓心肌耗O2： 舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓ 心室 心室容积↓ 心室射血时间↓ 壁张 力↓
舒张阻力血管→外周总阻力↓→BP↓ （较大剂量）
2．舒张冠A，↑心肌供血供O2： （ 1 ）选择性舒张冠 A 输送血管，并舒 张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端 舒张非缺血区输送血管 → 利于血径侧 枝分流向缺血区 （2）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力 →利于血从心外膜下区流向心内膜下区
抗心绞痛作用：
阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1．舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射 血时间↓。硝苯吡啶作用最强 2．抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2 硝苯地平无此作用 3．舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环
4. 保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化 磷酸化的功能
青光眼 妊娠
各种降压药物的适应证之比较
ACE 抑制剂
心衰 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病性肾病 非糖尿病性肾病 LVH 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 房颤 代谢综合征
血管紧张素受体拮抗剂
心衰 心肌梗死后 糖尿病性肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 LVH 房颤 代谢综合征 ACE抑制剂诱发的咳嗽
（3） 剌激侧枝血管的生成，舒张 侧枝血管。 （4） 心肌耗O2↓继发非缺血区血 管阻力↑，迫使血流从非缺血区流 到缺血区。 （5） 预防/逆转冠A收缩和痉挛。
注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→ 心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用
体内过程：
口服生物利用度仅8% ∴不宜口服给药；舌 下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min), 常作急救用


改变生活方式

改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可， 具体措施应包括：

戒烟 减重 (及维持体重)


减少酒精过量摄入
体育锻炼 减少盐的摄入
增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入

由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有 很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访， 以期在必要时及时开始药物治疗。
抗心绞痛药物
心绞痛类型： 1 ． 稳定性心绞痛 2． 不稳定性心绞痛
药物治疗心绞痛的目的： 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作
决定心肌供O2与需O2的因素
供O2 冠状A灌注压* 冠A口径 血管外压力 心舒张期长短 需O2 心力 心率 心室内压
心室壁张力
心室容积
侧枝循环
每分钟射血时间
缺血性心脏病： 供 O2↓/ 需 O2↑ ， O2 的供需失去平衡 → 心 绞痛或心肌梗死
利尿剂 (醛固酮拮抗剂)
心衰 心肌梗死后
袢利尿剂
终末期肾病 心衰
降压药物的绝对和相对禁忌证
绝对禁忌证 噻嗪类利尿剂 相对禁忌证
代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 快速型心律失常 心衰 房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 肾衰 高钾血症 痛风
［不良反应］
心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。 对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。
注意事项
变异型心绞痛不宜应用
宜从小剂量开始：个体差异大
停药有反跳
久用可致血脂升高
心动过缓、低血压、心力衰竭、心传
导阻滞、支气管哮喘一般禁用。
三 钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem）
注意：
1．饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应
2．长期应用不应突然停药，应逐步停 禁忌症： 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血 容量、过敏（禁）；眼内压↑（慎）
耐药机制：
1． 血管平滑肌SH消耗过多
2． BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧 张素-醛固酮系统兴奋→Na、水潴留 3． 鸟苷酸环化酶活性↓ 4． 细胞外水分进入血管腔 5． 受体往下调节：高亲和力受体↓
硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似
二β受体阻断药
普萘洛尔(Propranolol) 药理作用
降低心肌耗氧量：通过阻滞β受体，减慢心率，减 弱收缩力，减少心肌耗氧量。 改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时 心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液 流向非缺血区。 改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护 线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进 氧和血红蛋白的分离。
3.心功能不全
不良反应： 血管舒张所致不良反应
局 部 全 身 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
面、颈皮肤潮红
头晕、头痛 颅内压↑
体位性BP↓→晕厥 眼内压↑（？）
长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
快速耐药性： 持续给药 24~48h 即可产生耐药性， 仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送 血管（心外膜冠A及分枝）未出现，短时停 药即可恢复 短效制剂一般少出现耐药性，如舌 下给药2~3次/天×2周，疗效不↓
应用： 1．各型心绞痛：
速效、高效、方便、经济、能迅速控制发 作，↑运动耐量，改善缺血心电图，↓运动时心 律失常的发生 一般舌下含 0.3 ～ 0.6mg 或喷雾剂每次 0.4mg ，必要时５min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 与β受体阻断药合用可提高疗效
2．急性心肌梗塞： ↓心肌损伤，缩小梗塞范围 急性心肌梗死者需静脉给药的指征： 1． 长时间或反复胸痛 2． BP高（>150/100mmHg） 3． 左室功能不全 4． 乳头肌功能失调者
对策： 1． 治疗从小剂量开始 2．采用间竭疗法：间竭期10~12h/天 停药在最少发作的白天（变异性）或晚 上（稳定性） 3．补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸 或蛋氨酸
4． 避免大量、无间竭地使用缓释剂 5． 联合用药：加用其他抗心肌缺血药、 卡托普利、利尿药 6．食用肉类、蛋白可提供丰富SH基 7． 注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加 重
心室壁张力↑
扩张冠脉 心率↓
心肌耗氧量↓
心肌耗氧量↓
心肌耗氧量↓
四抗心绞痛药的合并应用
原则上用一种药物控制心绞痛，但如效 果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合 并用药可↑疗效，互相抵销不良反应。
降压药物
治疗目标

对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长 期心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进 行治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/ 舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。
供O2↓
需O2↑
冠A粥样硬化,95% 心力↑ 冠A痉挛 心率↑ 冠A血栓形成 （运动、情绪改变）
心绞痛
抗心肌缺血药的抗心绞痛机制
1.
增加心肌供O2 舒张冠A 解除冠A痉挛


↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心 内膜下区血流↑ ↓心率→↑冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成：
应用：
1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型 心绞痛疗效尤佳（首选）
2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞 范围，↓死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心 绞痛时，应与β-受体阻断药合用
小结
硝酸甘油 扩张全身血管 回心血量↓ 心室壁张力↓ 扩张冠脉 心率↑ β受体阻断药 阻断β受体 回心血量↑ 心室壁张力↑ 冠状阻力↑ 心率↓ 钙拮抗剂 阻断钙通道 回心血量↑