[临床医学]常见细菌耐药趋势及控制方法

（3）细菌胞浆膜通透性改变
• 细菌接触抗菌药物后，通过改变细菌外膜通道蛋
白的性质和数量来降低膜的通透性
（4）细菌的主动流出系统-外排泵
• 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和空
肠弯曲杆菌等均有主动流出系统，可将药物泵出 细菌体。 • 细菌由于加强主动流出系统外排而致耐药的抗菌 药物有四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯 类和β 内酰胺类。
是当前肠杆菌科细菌的重要的耐药问题
治疗
产超广谱β内酰胺酶细菌感染防治专家共识
对产ESBLs的细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。
即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感， 临床上也应视为耐药，原则上不选用。 对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物 敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯 类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根 据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟 喹诺酮类与上述抗菌药物联合应用。
逐年增加，耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高 水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严 重得多.
屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌，但对万古
霉素耐药率粪肠球菌（6.9%）高于屎肠球菌（3.3%）；
粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感(耐药率8.4%)；
碳青霉素烯类对肠球菌属作用较差，尤其对屎肠球菌及其他
中，PRSP尚不构成严重威胁，青霉素类仍可作为首选治疗
药物。
万古霉素和碳青霉烯类均敏感
（4） 耐万古霉素的屎肠球菌（VRE）
• 万古霉素属于多肽类抗生素。来自东方链霉菌或
土壤丝菌属的糖肽类抗生素。九十年代以来一直 被国际抗生素专家誉为“人类对付顽固性耐药菌 株的最后一道防线”。
VRE特点
肠球菌对万古霉素耐药初见于1988年，目前，肠球菌耐药率
• • • • •
耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 多重耐药结核杆菌（XTB） ………
小结一下：
革兰氏阳性球菌
细菌 耐药菌名称 耐药性
MRSA，MRSCoN
耐青霉素肺炎球菌（PRSP） G+ 耐万古霉素肠球菌（VRE） VRSA/VISA
外排作用
（1）细菌产生灭活酶：
灭活酶
水解酶 β内酰胺酶 氨基糖苷类 钝化酶 钝化酶 乙酰化酶 腺苷化酶 磷酸化酶 氯霉素乙酰转移酶 酯酶 核苷酸转移酶 氯霉素 大环内酯类 林可霉素类 氨基糖苷类
被灭活的抗菌药物
β内酰胺类
(2)抗菌药物作用靶位改变
• 降低抗菌药物与靶蛋白的亲和力，如肺链对青霉
素的耐药。 • 产生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。 • 靶蛋白数量增加，如肠球菌对β 内酰胺类耐药
大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、摩氏摩
根菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌等。
带有 NDM-1 基因的细菌对临床常用的大多数抗生素
都耐药 , 但对多粘菌素 E 和替加环素这 2 种抗生素敏 感。
印度、巴基斯坦、英国、比利时、荷兰、奥地利、
法国、德国、肯尼亚、澳大利亚、日本、美国、我 国香港和台湾等国家和地区。
外膜屏障、 ELBLs、AmpC酶 、外排泵
耐三四代头孢、碳 青霉烯类
问题？？？
近二十年，很多部位感染的病原谱和耐药状 况已发生显著改变，您的临床诊疗思路和抗 感染治疗策略，是否已进行相应的调整？
如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌,细菌耐药性则是对人类智慧 的又一次严峻挑战。
三、如何有效控制细菌的耐药性
肠球菌属
治疗—-原则
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
• 检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，
根据药敏情况选择敏感的抗菌药物进行治疗。
• 不同部位感染的VRE，参考治疗方案。
（5） 超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌
细菌在持续的各种β内酰胺类抗菌药物的选择压力 下，被诱导产生活跃的及不断变异的β内酰胺酶， 扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等 第３代及第４代头孢菌素，以及氨曲南等单环β内 酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β 内酰胺酶被 称为ESBLs。
耐β -内酰胺类等
耐青霉素、大环内酯类 耐万古霉素 耐万古霉素
革兰氏阴性杆菌
细菌 肺炎克雷白 大肠埃希氏菌 耐药机制 产ELBLs、质粒 AmpC酶 耐药性 耐三四代头孢、氨 曲南
阴沟肠杆菌、枸橼酸 耐三四代头孢、氨 菌、沙雷菌、吲哚阳 产染色体AmpC酶 曲南、头霉素、酶 性变形杆菌等 抑制剂 铜绿假单胞菌、不动 杆菌、嗜麦芽窄食单 胞菌、洋葱伯克霍尔 德菌、黄杆菌
萄球菌（ CoNS ），通常指除金葡菌外的所有
葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还 有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄 球菌等。
CoNS特点
两种：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)
甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS）
MRCNS对左氧氟沙星、美罗培南、克林霉素、阿奇霉
素耐药率都超过了70%。对青霉素、苯唑西林、头孢 唑林、头孢呋辛、头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率都是 100%。
（3） 耐青霉素肺炎球菌（PRSP）
不仅对β －内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺
明、四环素等多种抗生素耐药，其耐药水平也越来越高。 肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。目前， 国内 PRSP 的发生率在 4 ％左右，明显低于欧洲国家，在亚 洲也属于中等水平，因此，在社区获得性肺部感染病原菌
（2）用什么？ 概念不清——“乱”：
幼儿——氟喹诺酮类
肾功能不全患者用氨基糖苷
类等。
三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
（3）怎么用？ 用法不当——“粗”
给药方法——不当 剂量——偏大 疗程——偏长 “朝令夕改”
因此！用药之前必须考虑：
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
阻断耐药性的“恶性循环”
感
染
合 理 治 疗
临 床 治 愈
细 菌 消 除
耐药性 增 加
不 合 理 治 疗
传
播 未 选 择 耐 药 菌
细 消
菌 除
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当前存在的问题？
• 医疗机构 • 医务人员 • 群众 • 企业 • 政府
（1）用不用？ 指征不严——“滥” 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?
政府-社会（药厂）-医院-感染部门-医生
R
Decrease the Antimicrobial resistance
G
Government's intervention
D
Medical staff， Avoid overuse of antibiotics
P
R&D for new antibiotics
凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；
耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范围，包括许多
国家和地区传播；
出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染； 产生超广谱β -内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。
（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)
70年代首先在欧洲出现 近年来则有高达70~80％的报告 对所有β 内酰胺类抗生素和对某些 氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、 四环素和林可霉素耐药 对万古霉素和替考拉宁则极少耐药
临床细菌的分类
G+球菌 微球菌科 葡萄球菌 链球菌科 链球菌、肠球菌 G-球菌 G+杆菌 卡他莫拉菌 炭疽、白喉…… MASA、CoNS PRSP、VRE
G-杆菌
肠杆菌科 大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌、ESBLs
非发酵菌 假单胞、不动杆菌、窄食单胞 科
厌氧菌：艰难梭菌 其他
抗生素及耐药性变迁……
• 1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球
万古霉素是首选药物，利福平、复方新诺明有一定
的敏感性。
注意！
临床治疗要分清楚是定植和致病，因为凝固酶阴性
葡萄球菌大多不是致病菌，至多是条件致病菌。因 此标本来源也很重要，如果是痰标本和咽拭子标本 就要区别对待，有时候是定植，没有临床表现，不 需要治疗。如是血培养标本，也需要分析对待，表 皮葡萄球菌是最常见的血培养污染菌，同时不同部 位的血培养分离的同一细菌和不同时间分离到同一 细菌，有临床表现才有意义。
微生物
产抗菌药物 不能产抗菌药物
杀灭其他细菌 逃避被杀灭，获得耐药
杀灭—---------逃避被杀灭
× 相对平衡
青霉素发现
头孢类抗菌药物发现
…. 耐药菌进化、变异
单一耐药—多种耐药---泛耐药
我是超级细菌！！！
由此可见！
细菌耐药是一种被人类强化的自然现象。
敏感 耐药
2、细菌产生耐药性的机制
产生灭活酶。 抗菌药物作用靶位改变 改变细菌胞浆膜通透性 细菌对抗菌药物的主动
G-杆菌问题
产ESBLs 克雷白菌属 大肠杆菌
万古霉素
使Байду номын сангаас增加
碳青霉烯类
使用增加 金属酶 卡巴配能酶
VRE VRSA VRSE
2019/1/29
真菌感染
？
GONGLU
绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药
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细菌耐药性变异的趋势
近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下5个主要表现
耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；
及骨感染等
MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致 近几年出现了VRSA、VISA和hVISA
治疗
耐甲氧西林金葡菌感染防治专家共识
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
SMZ-CO
米诺环素
利福霉素
（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
• 按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆凝
固酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金 葡菌；如不产血浆凝固酶，称凝固酶阴性葡
一、细菌耐药相关知识
1、什么是细菌耐药性？为什么会产生耐药性？
• 细菌的耐药性又称抗药性，抗菌药物通
过杀灭细菌发挥治疗感染的作用 , 细菌作为一类广 泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌 药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作 用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被 称为“耐药细菌”。
菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药
• 70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜
绿假单胞菌的耐药
• 90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题
的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管
的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加
过去10年抗菌药物应用变化所带来的严重的耐药问题
G+球菌问题
肠球菌属 MRSA MRSE
培训课件
常见细菌耐药趋势及控制方法
这是发生在医院中的一件很平常的事情
一离休老干部呼吸道感染住院
• 头孢曲松4支/日,用药3天无效
• 改用舒普深,用药2天无效
• 改用泰能,用药2天无效
• 做痰细菌培养,生长嗜麦芽窄食单胞菌,磺胺敏感
• 患者口服磺胺后症状逐步好转
信号
• 抗菌药物耐药现状的严重性！ • 抗菌药物敏感试验的重要性！
MRSA特点
金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)
医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老
年人和危重患者
社区获得性MRSA感染越来越受到关注，且感染菌株的基因类
型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同
MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染
二、细菌耐药性趋势
由于抗菌药物的广泛使用，全球耐药情况非常
严峻，应该说所有细菌都已经有耐药现象发现
，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎不存在了。
耐药程度严重的，甚至可以称之为超级耐药细
菌。
• 2010 年 8 月 11 日《柳叶刀》杂志一篇文献报道发
现产“ NDM-1 的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用 抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体 称之为“超级细菌”。研究发现，该细菌内存在 一种 β - 内酰胺酶基因，该基因发现者认为其起 源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属 β - 内酰胺酶 -1”（ NDM-1 ）基因。带有 NDM-1 基 因的细菌，能水解β 内酰胺类抗菌药物（如青霉 素 G 、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素） ，因而对这些广谱抗生素具有耐药性。
WHO的建议与评估
• 虽然多重耐药细菌并不属于一个新问题，并且今后
也还会继续出现，但携带NDM-1基因的细菌的出现 ，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公 共卫生问题。世界卫生组织建议各国加强细菌耐药 性监测；严格执行预防和控制措施，实施医院感染 控制措施，控制多重耐药菌株的传播，同时，强化 医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策，严 格执行有关停止无处方销售抗生素的法规，减少耐 药菌的产生。