急诊手术救治重症胸部创伤并休克患者的方法及临床意义

急诊手术救治重症胸部创伤并休克患者的方法及临床意义

目的：探讨救治重症胸部创伤合并休克患者的方法及其临床意义。方法：选取笔者所在科2010年6月-2012年6月收治的重症胸部创伤合并创伤性休克患者62例，给予患者解除呼吸道阻塞、积极处理合并伤、早期运用大剂量激素、血管活性药物及抗生素等治疗，随机分为常规液体复苏组（对照组）及限制液体复苏组（试验组），对比两组的疗效及ARDS发生率与病死率。结果：对照组治愈率66.7%，ARDS发生率为16.7%，发生后的死亡率为40.0%；试验组治愈率为87.5%，其中ARDS发生率为6.3%，发生后的死亡率为0.0%，试验组的疗效优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：重症胸部创伤合并休克运用限制性液体复苏法可提高疗效，降低ARDS的发生率，改善患者预后，值得临床推广。

标签：重症胸部创伤；休克；急诊手术

创伤造成胸部及其内重要脏器的严重损伤，并引起呼吸、循环的功能障碍，临床上被称为重症胸部创伤，及时有效地开展手术救治，是提高该类患者生存率的关键[1]。在重症胸部创伤的治疗中，决定急诊抢救能否成功的两个重要因素分别为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的防治及创伤性休克的复苏。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科2010年6月-2012年6月收治的重症胸部创伤合并创伤性休克的患者62例，其中男40例，女22例；年龄19～70岁，平均（42.2±14.5）岁。致伤的原因：交通伤36例，坠落伤14例，挤压伤9例，锐器伤3例。合并颅脑伤、腹腔脏器伤、各类骨折等共34例。有多发性肋骨骨折47例，胸骨骨折30例。出现连枷胸和反常呼吸30例，肺挫伤48例。患者并发不同程度的血胸、气胸、血气胸，双侧血气胸共34例。随机分为常规液体复苏组（对照组）30例及限制液体复苏组（试验组）32例，两组患者年龄、性别、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

给予所有患者解除呼吸道阻塞，维持及改善呼吸功能，使用机械通气，主要为呼气末正压（PEEP）通气；胸腔穿刺，胸腔闭式引流，开胸手术等治疗。对于合并伤给予积极处理，行开腹手术，开颅手术，而四肢骨折予切开内固定或石膏外固定等。充分止痛；早期使用大剂量激素，血管活性药物及抗生素等。

液体复苏方法：试验组采用限制性液体复苏措施，迅速开通2条以上静脉通道，快速输注林格氏液1000 ml，706代血浆胶体液500 ml（晶/胶比例为2～3∶1），血压回升到70 mm Hg时可以将输液速度减慢，并限制晶体液的输入量。对

照组采用常规液体复苏措施，行早期、快速、足量补液，保持收缩压≥90 mm Hg。

1.3 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料用率表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的复苏情况

试验组治愈率为87.5%（28/32），对照组治愈率为66.7%（20/30），试验组的复苏情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 ARDS在两组患者中发生情况

试验组ARDS的发生率低于对照组，且发生ARDS的患者试验组的治愈率高于对照组（P＜0.05），具体见表1。

3 讨论

重症胸外伤患者容易合并休克，以往临床上认为行早期足量补液，而晶体短时间内大量输注是最好的治疗失血性休克的方法，该法被称之为积极液体复苏或充分液体复苏法。重症胸外伤合并休克患者的抢救应及时，休克期拖延过久会导致机体长时间处于低氧和低灌注状态，可引发脏器功能衰竭；但是患者血压的迅速回升有时需要大量电解质液，而大量电解质液的输入为ARDS发生的危险因素，同时稀释血浆蛋白导致的渗透压的降低也可促进肺水肿发生。因此ARDS 的防治和循环的恢复是创伤治疗中必须同时兼顾的两个方面。

3.1 ARDS的防治

胸部创伤时，破坏了胸廓的完整性，疼痛和血气胸破坏了胸内的负压平衡及浮动胸壁下合并的肺挫裂伤，导致胸部创伤比身体其他部位损伤更易发生ARDS。全身的炎症反应综合征为ARDS的病理生理基础。肺脏为惟一一个接受全身回流血液的器官，最先就受到循环炎症细胞及炎性介质的伤害。胸外伤并发ARDS的患者，病死率可高达50%～76%。创伤后的24 h内是ARDS发生的高峰期，因此临床工作者应加强对这段时间的重视，提高警惕、严密观察。ARDS 一旦发生，必须迅速纠正低氧血症。可采用6～10 L/min的高流速面罩给氧，如患者PaO2仍低于50 mm Hg则应尽早考虑使用机械通气。采用PEEP治疗ARDS，可增加肺功能残气量，改善肺内分流以及气体交换，使萎陷的肺组织重新张开，减少分流，从而提高PaO2，进而提高SaO2，达到治疗目的。

3.2 休克的防治

已有研究发现早期大量输注晶体后不但有效循环血量未能增加，却使患者的呼吸循环继续恶化；严重胸部创伤患者并发ARDS与早期快速的大量输液密切相关。严重的胸部外伤使肺毛细血管的渗透压增加，在创伤周围形成广泛的水肿。而不恰当的快速大量补液引起血浆胶体渗透压下降，氧合血红蛋白稀释，从而使气体交换功能受限，导致ARDS。因此纠正休克要考虑到此种特殊情况下心肺损伤的情况，防止低张、快速、过度补液导致心功能衰竭和（或）加重肺水肿，诱发ARDS。因只要收缩压升至50 mm Hg上，脑底Williams动脉环血流量调节功能就可以恢复，冠状动脉灌流压曲线也可迅速回升，明显增加脑、心等生命器官的灌流量；增加肾小球滤过压，使尿生成逐渐恢复。而限制性液体复苏的维持血压为70 mm Hg，足以保证脑、心、肾等重要脏器的血液供应，同时又可以避免过多、过快补充液体导致的ARDS的出现，此外，它还能降低休克患者败毒血症及多器官功能衰竭等的发生率[2]。所以，临床在抗休克时应该综合分析各项监测指标，关键在于重要脏器的临界灌注压的维持，而不必刻意追求正常血压[3]。

通过本次研究可以看出，在急诊手术救治胸外伤合并休克的患者时限制性补液比积极液体复苏更安全有效。另外，除了合理补液，防治ARDS外，止痛措施、激素的应用、电解质及酸碱平衡的维持及氧供，必要时呼吸机通气的使用等综合对症治疗的实施也都是治愈休克的关键[4]。

参考文献

[1]梁贵友，石应康，杨建，等.心脏穿透224 例的临床分型和处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（1）：22-25.

[2]徐明伟.31例重症创伤失血性休克的急诊救治体会[J].中国实用医药，2007，2（34）：80-81.

[3]江学成.失血性休克复苏的争议）——是充分-限制性液体复苏还是复温-低温复苏[J].中国危重病急救医学，2001，13（6）：327.

[4]黄亚妮，王耕平，严振球，等.重度胸部创伤的早期诊治[J].临床军医杂志，2007，35（2）：214-216.