儿童静脉输液风险管理

脐静脉置管
• 脐静脉
Байду номын сангаас
脐静脉置管
适应症： 1、产房 复苏 或急 症患儿， 周围穿刺 失败者。 2、需测 中心静脉 压者 3、换血 4、为进 行PICC置 管作为过 渡期使用
置管长度：（体重×3+9）÷2＋1 保留时间：<7d
新生儿PICC置管
改良塞丁格技术
• 主要步骤： • 穿刺、置入导丝、撤穿刺针、扩皮、置入 导管。
治疗，往往持续到治疗结束。
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护士在静脉输液治疗中的作用
• 20世纪40年代护士才被允许进行静脉输液治疗的 操作。在此之前，护士只能辅助医生穿刺和输入 液体。 • 波士顿麻省总医院的Ada Plumer护士是第一位被 允许负责静脉输液治疗的护士。Plumer后来成立 了第一个静脉输液小组。
越来越多的护理难题： （VLBW、ELBW）
• 患儿，女，日龄30min ，孕周29w，体重 1050g。 • 诊断：NRDS、新生儿 肺炎、颅内出血、极 低出生体重儿。 • 输液时长45d，出院体 重2120g。
越来越多的护理难题： 特殊疾病患儿
• 患儿，男，日龄 1d，体重3050g 。 • 诊断：大疱表皮 松解症、新生儿 肺炎。 • 输液时长35d。
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静脉炎的处理
• 喜疗妥涂抹4~6h一次（护士执行力最高） • 热敷 • 硫酸镁湿热敷
喜疗妥的活性成份为多磺 酸基粘多糖，能抑制组织中蛋 白质分解酶及透明质酸酶的活 性以及影响前列腺素和补体系 统而具有抗感染、止痛作用， 经过皮肤吸收后能够迅速穿透 皮肤，抑制血栓形成及生长， 促进局部血液循环，因此能较 快缓解疼痛和压迫感，减轻水 肿及血肿。
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静脉炎的分级：
• • • • 0级：没有症状。 1级：输液部位伴有或不伴有疼痛。 2级: 输液部位疼痛伴有发红或水肿。 3级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形 成，可触摸到条索状的静脉。 • 4级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形 成，可触及的静脉条索状物 长度1英寸，有脓液流出。
儿童静脉输液风险管理
淮安市妇幼保健院 孟红艳 2014年07月11日
学习内容
• 静脉输液概况 • 儿童静脉输液新进展 • 渗出的处理
静脉输液治疗是目前我国最重要治疗手段之一， 尤其是在儿内科。 据资料统计：90年代，85%的护士每天在静脉输
液上要花费全天75%的工作时间。
直到今天，几乎所有儿科住院病人接受静脉输液
关于骨髓输液。。。
• 禁忌症： • 穿刺部位感染或骨折 • 注意事项：输液速度 应>15滴/分钟，防止 堵管，输液不畅时可 用10u/ml的肝素冲管。 输液时间1次不得>24h 。拔针时先缓慢剥除 敷料，抜针后局部加 压3~5min，消毒后无 菌敷料包扎24h。
适于儿科应用的新型输液用具
• • • • 1、可精确调节滴速的输液器，可以控制滴速范围在10ml/h至200ml/l，满足 新生儿及手术患儿的输液需求。 2、Y型精密输液器，优点： （1）、儿科患儿中不少患儿使用静脉营养液，精密型输液器可有效减少输 液微粒进入血液，减少静脉炎的发生。 （2）、儿科患儿液体瓶数多但每瓶量较少，排气后有时只剩下二、三十毫 升，晨间治疗时很快病房内红灯一片，催促换水，而Y型输液器可一次挂上2 组液体，有效减少护士来回于治疗室取液体的时间，有利于及时更换液体， 提高病员满意度。 （3）、同时悬挂2组液体，增加了一次换液时的核对机会，据北京、南京等 多家医院的护士长介绍，自应用Y型输液器后不仅节约了护士劳动力，还有 效的避免了差错的发生。 （4）、护士在患儿输液期间可根据输液情况作出有效评估，及时将下一瓶 液体换上备用（当患儿有3组以上液体时）。 3、可来福接头，使用无针系统，避免误伤患儿或护理人员。 4、一次性封管针，节省护士工作量，减少抽取过程，减少污染和输液微粒 。
静脉输液器的演变
• • • • • 普通输液器 袋式或吊瓶式输液器 精密输液器 避光输液器 微量输液器
各种输液器具
静脉穿刺工具的变化
1957 年 头皮针
1964 年 留置针（BD公司） 1986 年 PICC
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儿科留置针的种类交接静脉
直针 带延长管 留置针 安全型留 置针 中等长度 经外周中心 留置针 静脉置管
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可精确调节滴速输液器
可来福接头
Y型输液器
静脉输液的风险
• • • • • 1、静脉炎 2、静脉输液微粒 3、配伍禁忌 4、深静脉置管的并发症 5、渗出的处理
关于静脉炎。。。
• • • • 相关因素： 药物的PH值、渗透压、浓度及刺激性 血管流速 无菌操作
静脉炎与PH值
• PH值：正常：7.35—7.45 • 风险： PH＞8/ ＜6：静脉炎增多.
可预防和治疗PICC置管后发生的静脉炎
• 水胶体敷料 • （3M、爱立敷）
水胶体敷料是一种由聚亚安酯基质和聚亚安酯外膜制成的 无菌伤口敷料。给受损血管或伤口提供湿润愈合环境，改善局 部微循环，促进受损血管内膜的修复，避免摩擦力及剪切力， 从而有效的预防和治疗静脉炎。
关于输液微粒。。。
• 定义：输液和注射液中的微粒是指在药液 的生产或临床使用过程中经各种途径所污 染的小颗粒杂质，其直径主要在1~25um。
越来越多的护理难题： 造瘘患儿
• 患儿，男，8岁。 • 诊断：先天性神经节 细胞缺乏症。 • 四岁时行小肠造瘘术 ，间断应用TPN，四 岁时行PICC置管术， 目前双上肢贵要静脉 通路已闭塞。
儿科静脉输液新进展
• 随着医学技术的不断完善和进步，危重患 儿数量增加、存活的新生儿孕周越来越小 ，TPN的广泛应用给护理上带来了很大难 题。于是，新生儿脐静脉置管、PICC置管 术日趋受到人们重视。目前我院在此方面 的技术已较为成熟。
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静脉炎与血液流速
• 流速越大静脉炎发生的 概率越小，药液进入血 管后迅速的被血流冲走 并稀释，如上腔静脉流 速为头静脉的50多倍， 故PICC置管不建议选用头静脉。
静脉炎与无菌操作
四种常用的皮肤消毒剂(INS)
碘酊1-2% 碘伏 酒精 洗必泰 即刻起效，2分钟达到 最佳效果 2分钟起效 即刻起效 十五秒起效皮肤
消毒的标准
由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤 消毒范围8-10cm直径 先用酒精清洁、消毒，待干 碘伏，待干 碘伏不应脱碘
美国有关留置针敷料更换标准
外周静脉留置针 每72小时 中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为： 纱布 每48-72小时 更换一次 透明敷料 有中央静脉留置针的ICU病人-2次/周 有中央静脉留置针的非ICU病人-最长可达 7天/次 动脉插管-敷料持续使用至整个留置期， 如留置时间>5天，2次/周更换敷料 在护理记录上，记录敷料更换时间
儿童静脉输液
内容
常规 输液 技术 静脉 输液 新进 展
儿童 静脉 输液
输液 新理 念
风险 管理
婴幼儿静脉输液静脉的选择
◆头皮静脉：建议小于1.5岁的孩子都可以选
择。 ◆上肢浅静脉：手背浅静脉、贵要静脉、头 静脉、肘正中静脉及腋静脉
◆足部静脉：足背浅静脉
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头部静脉
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• 1980年美国众议院宣布1月25日为静脉输液护士 日。
静脉输液容器的演变
从全开放的玻璃瓶--全密闭塑料软袋输液系统
软袋装输液（非PVC）的优点
• 1、全封闭输注，液袋自行回缩，杜绝气载微粒污染 液体。 • 2、全密闭式，不存在临床上常发现的缺陷（如瓶口 松动、裂口、液体产生絮状物等）。 • 3、废弃了橡胶塞，减少了输液中的橡胶微粒。 • 4、体积小、重量轻，在同等容量下可节省30%储存 空间，输空后可节省90%的空间。 • 5、与常见大输液相容性好，不含柔软剂邻苯二甲酸 二乙酯，对药物吸附性小。如PVC软袋对胰岛素、硝 酸甘油和硝酸异山梨酯有吸附性，而紫杉醇注射液中 的聚氧乙基蓖麻油可将邻苯二甲酸二乙酯溶出，产生 一定的毒性作用。
改良塞丁格技术
临床实例
• 早期给予 CPAP辅助呼 吸治疗，3d 后行PICC置 管术。 • 减少了反复 穿刺的痛苦 ，降低护士 工作难度。
新生儿动脉置管
患儿，男，日龄2天，诊断：肺动脉高压。 医嘱：行有创血压监测，防止发生患儿低灌注 损伤。
骨髓腔静脉输液
• 2000年《国际心肺复苏指南》推荐： • 连续3次静脉穿刺不成功或90s内不能建立 静脉通路，即推荐使用骨髓输液。
血管通路的合理选择
经外周静脉置入中心静脉 置管（PICC） 定义：经周围血管（首选 右贵要静脉）穿刺置入， 导管末端达上腔静脉。需 摄片确认，若未达上腔静 脉，只能作外周血管通路 应用。 适应症：缺乏血管通道倾 向，5天以上静脉治疗，静 脉使用刺激性药物（如化 疗），高渗性药液（如
血管通路的合理选择
PH＜4.1或PH＞8将严重破坏组织细
胞。 常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、 多巴胺、10%、20%、50%葡萄糖制剂等。
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静脉炎与渗透压
• 血液的渗透压：280-295mOsm/L
• 低度危险 ＜450mOsm/L,
• 中等危险 450-600mOsm/L • 高度危险＞600mOsm/L （TPN1400mOsm/L） • 渗透压＞500-600mOsm/L建议采用中心静脉通道
安全型留置针（贝朗英全康）
• 有自动激活的安全夹，拔出针芯时针尖自动收纳于保护套， 并无法复原，表面不留残血。不需要额外操作，有效减少意 外针刺伤，避免忘记启动安全装置所带来的危险。
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血管通路的合理选择
中等长度导管： 适应症：中短期静脉输液治疗，不用作常规采血标本 慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9 的药液、渗透压高于600mOsm/L的液体，以免发生渗漏损伤甚至损伤 臂丛神经使肢体残疾 留置时间：成年人使用时间为7~49天，一般2~4周
血管通路的合理选择
急救型中心静脉导管（CVC）：
置管部位：锁骨下（首选）、颈 内、股静脉
适应范围：所有类型静脉治疗， 且可用于监测中心静脉压，一般 用于危重病人或大手术病人的抢 救和监测，由专门训练的医生置 管 留置时间：2~4周，成人股静脉 置管建议不超过2周。
血管通路的合理选择
• • • • 隧道型CVC（CVTC）： 需经专门训练的医生手术置入 适应症：多用于超过3周的透析病人 隧道型CVC带有的Vita Cuff（抗感染材料的 “套袖”）或Dacron Cuff（加强导管固定 的“套袖”） • 留置时间：未确定
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四肢浅静脉
◆上肢浅静脉 手背浅静脉、贵要静脉 头静脉、 肘正中静脉 腋静脉（新生儿应用广泛，
留置时间可达2周）
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越来越多的护理难题：危重患儿
• 患儿，男，
• 患儿，男，日龄3 天，4.2kg。 • 诊断：，肺炎，肺 动脉高压、巨大儿 。 • 静脉用药：硫酸镁 、多巴胺、咪达唑 仑、抗生素、TPN 等。
• 置入式输液港（Port） • 定义：是一种可以完全置 入体内的闭合静脉输液系 统，是中心静脉血管通路 器材，特别为长期及重复 输注药物的病人设计。（ 首选锁骨下静脉） • 留置时间：无规定时间， 国外报道最长为28年。
关于Port
Port 维护的注意点
• 皮肤消毒先用75%酒精以注射底座为中心，由内 向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒3遍，消毒 直径为10~12cm。再用碘伏棉球重复以上步骤。 • 必须使用无损伤针穿刺输液港，否则容易损伤注 射座隔膜，导致漏液。无损伤针每7d需更换一个 。 • 间歇治疗期间每4周进行对输液港进行冲管、封管 等维护1次。 • 做CT、MRI、造影检查时，严禁使用此静脉港作 高压注射造影剂，防止导管破裂。
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血管通路的合理选择
钢针： 适应症：短期、单次静脉输液，或 单次取血标本。 慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、 肠外营养液、PH值小于5或高于9 的药液、渗透压高于600mOsm/L 的液体。
留置时间：2~4小时
血管通路的合理选择
留置针： 适应症：短期的静脉输液治疗， 取血通路单独建立，不能用于输 液 慎用或禁用：刺激性、发泡性药 物、肠外营养液、PH值小于5或 高于9的药液、渗透压高于 600mOsm/L的液体。 留置时间：成人不超过96小时， 儿童未规定具体时间