子宫内膜异位症不孕处理PPT课件
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7
处理原则：根据患者个体情况综合考虑
年龄 不孕的年限 EM的程度 卵巢的功能 配偶的情况 经济条件 既往治疗方案的效果等
8
子宫内膜异位症致不孕的原因
1. 盆腔解剖因素： 盆腔粘连、解剖异常：卵巢粘连包裹排 卵障碍，输卵管 粘连扭曲闭锁、拾卵功能下降、蠕动异 常
2. 内分泌异常： 排卵功能异常：卵泡质量下降、激素水平下降 黄体功能不足与未破裂卵泡黄素化综合征： 高泌乳素血症： 抑制促性腺激素的分泌，导致卵泡刺激
2
重 输卵管纤维化，轻至中度结节性输卵管峡部炎症，活动严重受限
1
无功能 输卵管完全阻塞，广泛纤维化
0
输卵管伞端
正常 外观正常
4
轻 伞端轻度受损，瘢痕轻微
3
中 伞端中度受损，瘢痕中度，伞端结构中度丧失，伞端内纤维化轻
2
重 伞端重度受损，瘢痕源自文库度，伞端结构重度丧失，伞端内中度纤维化
1
无功能 伞端严重受损，瘢痕广泛，伞端结构完全丧失，输卵管完全阻塞或输 0
11
期待治疗
轻度的EM可考虑期待治疗 对于伴不孕的EM不主张期待治疗，积极干预，除外其他 不孕原因
12
药物治疗
• 机制：抑制卵巢功能,抑制内源性雌激素水平,使子宫内膜 及异位内膜蜕膜化或萎缩 • 作用：控制病情、缓解疼痛、预防复发
13
药物疗法
单纯药物治疗没有提高EM伴不孕的妊娠率，不建议为提高妊 娠率而使用药物治疗
• 术后6个月-黄金时间 • 术后期待自然妊娠？术后用药预防复发？手术后超促排
卵？IVF-ET？
20
根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以 记分(r—AFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：
Ⅰ期：微小(minimal) Ⅱ期：轻度(mild) Ⅲ期：中度(moderate) Ⅳ期：重度(severe)
➢ 痛经：典型者为继发性，并渐进性加重 ➢ 非经期腹痛：慢性盆腔痛 ➢ 性交痛以及排便疼痛等 ➢ 卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛
• 不孕：约50％的患者合并不孕 • 月经异常 • 盆腔包块
3
子宫内膜异位症临床问题
• 不孕 • 复发 • 疼痛 • 恶变
• 医生 • 患者 • 家属
4
子宫内膜异位症与不孕
术后药物治疗可控制残留和微小的病灶，延缓和预防复发 术后用药对于提供妊娠率的作用是有争议的 术后IVF前使用GnRH-a可提高受孕率 术后使用GnRH-a不能改善自然受孕率
14
• Hughes荟萃分析24个RCT研 目的究：评估卵巢抑制剂，包括GnRH-a、达那唑、孕激素等治
疗EM 所致的不孕的疗效，评价指标为妊娠结果 结果：安慰剂组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.79 （95%CI为0.54—1.14），P=0.21； 空白处理组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.80 （95%CI为0.51-1.24），P=0.32 结论：没有证据表明治疗获益
1-5分 6-15分 16-40分 ≥41分
21
• 在内异症不孕的手术中EFI 越来越受到重视 • 根据病史因素和手术因素的评分相加得出的EFI 评分，主要用于预测不孕妇女腹腔镜手术后自然 妊娠情况，评分越高，妊娠机会越高
22
23
EFI满分为10分，分数越高说明患者的不孕问题越容易解决
从这一表格中可以看出，
子宫内膜异位症不孕处理
医学百事通志愿者医生
1
子宫内膜异位症临床特点
• 生育年龄妇女的多发病； • 主要引起疼痛； • 常伴发不孕； • 激素依赖性,易复发； • 症状与体征及疾病的严重性不成比例； • 病变广泛﹑形态多样； • 极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连； • 可恶变
2
临床表现
• 疼痛：70％~80％有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不平 行
卵管积液
卵巢
正常 外观正常
4
轻 卵巢正常大小或接近正常，浆膜轻微或轻度损害
3
中 卵巢体积减少
2
重 卵巢体积减少
1
无功能 卵巢缺如，或卵巢完全包裹于粘连组织内
Hughes E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000155 15
• 不建议对伴不孕的EM患者为提高妊娠率为目的 进行单纯药物治疗（2014 ESHER A级证据）
16
手术治疗:
手术可达到以下目的: •发现病灶并获取组织达到病理诊断 •了解盆腔情况，恢复盆腔解剖及改善盆腹腔微环境 •切除病灶，包括腹膜型内异症，卵巢子宫内膜异位囊肿等 •术中评估输卵管及其伞端的最低功能评分和内异症评分， 从 而计算内异症生育指数评分，估计不孕预后和指导术后妊 娠
17
手术治疗:
• 发现并去除其他不孕相关因素，包括子宫肌瘤等 • 了解宫腔内情况，特别是子宫内膜和输卵管开口情况，对于 合并子宫内膜息肉，宫腔粘连等情况可一并处理 • 此外手术并具有缓解疼痛，减轻患者心理压力等作用
18
19
EM伴不孕术后管理
• 充分评估病情，包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子 及其他不孕因素
素受体减少，黄体生成不良而影响受孕
9
子宫内膜异位症致不孕的原因
3. 腹腔内环境及免疫因素： 异物刺激-免疫识别-巨噬细胞-自身抗体、细胞因子、活性 物质等 4. 子宫内膜容受性下降：宫腔内环境可能发生异常，子 宫内 膜结构功能的缺陷以及内膜代谢的异常 5. …？
10
内异症致不孕的处理
• 期待治疗 • 药物治疗 • 手术治疗 • 手术+药物 • 助孕治疗
rAFS评分在总分中贡献甚小 而输卵管功能状况具有最重要的价值
相应的输卵管功能评分标准依据输卵管功能评分系统 (LF)
(least function scoring
system,LF)
24
表—LF（最低分）评分标
器官
准
描述
分值
输卵管
正常 外观正常
4
轻 浆膜轻度损伤
3
中 浆肌层中度损伤，活动性中度受限
5
内异症与不孕
• 正常妇女不孕率大约为15% • 子宫内膜异位症患者不孕率可高达40-50%以上 • 50%以上的不孕患者存在内异症 • 正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是15-20%，EM是 2- 10%
6
EM伴不孕的相关临床问题与困惑
• 不孕的原因？ • EM合并不孕的处理：药物？手术？促孕？ • 腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预？ • 干预方式：药物？促排？ IUI？IVF-ET? • 复发伴不孕的处理策略？
处理原则：根据患者个体情况综合考虑
年龄 不孕的年限 EM的程度 卵巢的功能 配偶的情况 经济条件 既往治疗方案的效果等
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子宫内膜异位症致不孕的原因
1. 盆腔解剖因素： 盆腔粘连、解剖异常：卵巢粘连包裹排 卵障碍，输卵管 粘连扭曲闭锁、拾卵功能下降、蠕动异 常
2. 内分泌异常： 排卵功能异常：卵泡质量下降、激素水平下降 黄体功能不足与未破裂卵泡黄素化综合征： 高泌乳素血症： 抑制促性腺激素的分泌，导致卵泡刺激
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重 输卵管纤维化，轻至中度结节性输卵管峡部炎症，活动严重受限
1
无功能 输卵管完全阻塞，广泛纤维化
0
输卵管伞端
正常 外观正常
4
轻 伞端轻度受损，瘢痕轻微
3
中 伞端中度受损，瘢痕中度，伞端结构中度丧失，伞端内纤维化轻
2
重 伞端重度受损，瘢痕源自文库度，伞端结构重度丧失，伞端内中度纤维化
1
无功能 伞端严重受损，瘢痕广泛，伞端结构完全丧失，输卵管完全阻塞或输 0
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期待治疗
轻度的EM可考虑期待治疗 对于伴不孕的EM不主张期待治疗，积极干预，除外其他 不孕原因
12
药物治疗
• 机制：抑制卵巢功能,抑制内源性雌激素水平,使子宫内膜 及异位内膜蜕膜化或萎缩 • 作用：控制病情、缓解疼痛、预防复发
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药物疗法
单纯药物治疗没有提高EM伴不孕的妊娠率，不建议为提高妊 娠率而使用药物治疗
• 术后6个月-黄金时间 • 术后期待自然妊娠？术后用药预防复发？手术后超促排
卵？IVF-ET？
20
根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以 记分(r—AFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：
Ⅰ期：微小(minimal) Ⅱ期：轻度(mild) Ⅲ期：中度(moderate) Ⅳ期：重度(severe)
➢ 痛经：典型者为继发性，并渐进性加重 ➢ 非经期腹痛：慢性盆腔痛 ➢ 性交痛以及排便疼痛等 ➢ 卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛
• 不孕：约50％的患者合并不孕 • 月经异常 • 盆腔包块
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子宫内膜异位症临床问题
• 不孕 • 复发 • 疼痛 • 恶变
• 医生 • 患者 • 家属
4
子宫内膜异位症与不孕
术后药物治疗可控制残留和微小的病灶，延缓和预防复发 术后用药对于提供妊娠率的作用是有争议的 术后IVF前使用GnRH-a可提高受孕率 术后使用GnRH-a不能改善自然受孕率
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• Hughes荟萃分析24个RCT研 目的究：评估卵巢抑制剂，包括GnRH-a、达那唑、孕激素等治
疗EM 所致的不孕的疗效，评价指标为妊娠结果 结果：安慰剂组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.79 （95%CI为0.54—1.14），P=0.21； 空白处理组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.80 （95%CI为0.51-1.24），P=0.32 结论：没有证据表明治疗获益
1-5分 6-15分 16-40分 ≥41分
21
• 在内异症不孕的手术中EFI 越来越受到重视 • 根据病史因素和手术因素的评分相加得出的EFI 评分，主要用于预测不孕妇女腹腔镜手术后自然 妊娠情况，评分越高，妊娠机会越高
22
23
EFI满分为10分，分数越高说明患者的不孕问题越容易解决
从这一表格中可以看出，
子宫内膜异位症不孕处理
医学百事通志愿者医生
1
子宫内膜异位症临床特点
• 生育年龄妇女的多发病； • 主要引起疼痛； • 常伴发不孕； • 激素依赖性,易复发； • 症状与体征及疾病的严重性不成比例； • 病变广泛﹑形态多样； • 极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连； • 可恶变
2
临床表现
• 疼痛：70％~80％有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不平 行
卵管积液
卵巢
正常 外观正常
4
轻 卵巢正常大小或接近正常，浆膜轻微或轻度损害
3
中 卵巢体积减少
2
重 卵巢体积减少
1
无功能 卵巢缺如，或卵巢完全包裹于粘连组织内
Hughes E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000155 15
• 不建议对伴不孕的EM患者为提高妊娠率为目的 进行单纯药物治疗（2014 ESHER A级证据）
16
手术治疗:
手术可达到以下目的: •发现病灶并获取组织达到病理诊断 •了解盆腔情况，恢复盆腔解剖及改善盆腹腔微环境 •切除病灶，包括腹膜型内异症，卵巢子宫内膜异位囊肿等 •术中评估输卵管及其伞端的最低功能评分和内异症评分， 从 而计算内异症生育指数评分，估计不孕预后和指导术后妊 娠
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手术治疗:
• 发现并去除其他不孕相关因素，包括子宫肌瘤等 • 了解宫腔内情况，特别是子宫内膜和输卵管开口情况，对于 合并子宫内膜息肉，宫腔粘连等情况可一并处理 • 此外手术并具有缓解疼痛，减轻患者心理压力等作用
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EM伴不孕术后管理
• 充分评估病情，包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子 及其他不孕因素
素受体减少，黄体生成不良而影响受孕
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子宫内膜异位症致不孕的原因
3. 腹腔内环境及免疫因素： 异物刺激-免疫识别-巨噬细胞-自身抗体、细胞因子、活性 物质等 4. 子宫内膜容受性下降：宫腔内环境可能发生异常，子 宫内 膜结构功能的缺陷以及内膜代谢的异常 5. …？
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内异症致不孕的处理
• 期待治疗 • 药物治疗 • 手术治疗 • 手术+药物 • 助孕治疗
rAFS评分在总分中贡献甚小 而输卵管功能状况具有最重要的价值
相应的输卵管功能评分标准依据输卵管功能评分系统 (LF)
(least function scoring
system,LF)
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表—LF（最低分）评分标
器官
准
描述
分值
输卵管
正常 外观正常
4
轻 浆膜轻度损伤
3
中 浆肌层中度损伤，活动性中度受限
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内异症与不孕
• 正常妇女不孕率大约为15% • 子宫内膜异位症患者不孕率可高达40-50%以上 • 50%以上的不孕患者存在内异症 • 正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是15-20%，EM是 2- 10%
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EM伴不孕的相关临床问题与困惑
• 不孕的原因？ • EM合并不孕的处理：药物？手术？促孕？ • 腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预？ • 干预方式：药物？促排？ IUI？IVF-ET? • 复发伴不孕的处理策略？