第八版AJCC结直肠癌分期系统更新解读

病理分期 Mx M1 M1a M1b M1c
第8版AJCC指南新增M1c定义的原因在于腹膜转移虽然仅仅见于约5%的 结直肠癌患者1及44%的复发结直肠癌患者2，但其预后远远差于实质脏 器转移M1a和M1b的患者。
1、Ceelen WP. Current management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Minerva Chir, 2013, 68(1): 77-86. 2、Koppe MJ. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies. Ann Surg, 2006, 243(2): 212-222
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基于ACCENT数据库的III期结肠癌复发及总生存的网络计算工具
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结肠癌根治性手术后的生存预测模型
缺点： 1）本模型为美国国家癌症研究所基于 美国人结直肠癌的相关数据分析制作； 2）没有将患者是否行新辅助化疗或术 后化疗纳入分析因素。
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欧洲随机临床研究的局部进展期直肠癌的局部复发、 远处转移和总生存的列线图
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2、临床/病理分期
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3、循证医学证据等级*
循证医学证据等级给AJCC分期系统纳入的更新内容确定证据级别
I级
证据来自多个大型全国性或国际性研究的一致性结果，研究要求设计并实 施良好，在合适的患者人群中进行，具有合适研究终点及合理治疗方案， 既可以前瞻性研究，也可以是回顾性研究，但所有研究必须要有方法学层 面的评估 证据来自至少一项大型研究，研究要求设计并实施良好，在合适的患者人 群中进行，具有合适研究终点，具有外部可靠性（一般指该研究的代表性 和外推能力比较好） 证据来自具有一定缺陷的研究，缺陷可能来自：研究对象的数目、规模或 质量；多个研究结果间的一致性方面；患者人群的恰当性方面；研究结果 的恰当性方面 尚未对此进行合理研究
BRAF基因也是EGFR信号转导通路中的下游基因，同样也影响抗EGFR单抗 的疗效。在2016 版NCCN指南中指出3 :BRAF基因突变患者预后相对较差， BRAF突变直肠癌患者接受EGFR单克隆抗体的治疗疗效不佳，但该指南并未 要求应用抗 EGFR单抗前必须进行BRAF基因突变状态检测。
3、National Comprehensive Cancer Network． NCCN clinical practice guidelines in oncology: rectal cancer(2016． V1)［EB/OL］．
第八版AJCC结直肠癌分期系统跟新解读
Presented By Presented By Date
陈志雷
Date
2016.12.9
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《AJCC Cancer Staging Manual》 《美国AJCC癌症分期手册》第八版 于2016年10月6日在美国芝加哥发布， 并确定将在2017年1月1日在全球启 动执行。 《美国AJCC癌症分期手册》是由美 国癌症联合委员会（AJCC）与国际 抗癌联合会（UICC）TNM委员会联 合而成的力作。
2、结肠癌根治性手术后的生存预测模型 网址：http://www.mskcc.org/nomograms/colorectal/overall-survival-probability
3、基于欧洲随机临床研究的局部进展期直肠癌的局部复发、远处转移和总生存的列线图 网址：http://www.predictcancer.org/Main.php?page=RectumFollowUpModel
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1、TNM各阶段分期定义
临床分期 Mx M0 M1 M1a M1b M1c
远处转移（M） 远处转移无法评价 无远处转移 有远处转移 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） 远处转移至一个以上的器官/部位，或腹膜转移 但没有Biblioteka Baidu膜转移 腹膜转移（无论是否合并其他器官部位的转移）
8、 NRAS基因突变 9、 BRAF基因突变
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RAS基因和BRAF基因突变
第七版AJCC指南中“影响预后的因素” 仅提到KRAS基因突变，而在第八版 中该项在保留了KRAS基因外，还增加了NRAS基因突变及BRAF基因突变。
RAS基因(包括KRAS和NRAS)是EGFR信号转导通路中一个重要的下游调控基 因，突变型的RAS基因无需EGFR接受信号，能够自动活化该通路并启动下游 信号的转导，因此只有野生型RAS基因的患者才对抗EGFR单克隆抗体的治疗 有效，而突变型的患者无效。
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从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗
影响预后的指标： CEA、TD、TRS、 MSI、PNI、RAS、 BRAF…… “原发肿瘤一区域淋巴 结一远处转移(TNM)” 的癌症分期系统 “非解剖学”的预后 风险和疗效预测评 价体系
结直肠癌患者风险 评估的模型
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第八版AJCC癌症分期系统纵览
1、TNM各阶段分期定义 2、临床/病理分期 3、循证医学证据等级* 4、影响预后的因素 5、附加指标 6、结直肠癌患者风险评估模型*
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1、TNM各阶段分期定义
临床分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b 原发肿瘤（T） 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 肿瘤侵犯黏膜下层 肿瘤侵犯固有肌层 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 肿瘤穿透腹膜脏层 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b 区域淋巴结无法评价 无区域淋巴结转移 有1-3枚区域淋巴结转移 有1枚区域淋巴结转移 有2-3枚区域淋巴结转移 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积（TD）， 无区域淋巴结转移 有4枚以上区域淋巴结转移 4-6枚区域淋巴结转移 7枚及更多区域淋巴结转移 Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b 病理分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b
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5、附加指标
血管淋巴管浸润（LVI）： 血管淋巴管浸润不存在/不能分辨 血管淋巴管浸润存在/能分辨 不适用 不知道/不确定
残余瘤（R）： Rx R0 R1 R2 残余肿瘤无法评估 不存在残余瘤 显微镜下发现残余瘤 肉眼可见残余瘤
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6、结直肠癌患者风险评估模型*
1、基于ACCENT数据库的III期结肠癌复发及总生存的网络计算工具 网址：http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/cancer-prediction-tools/coloncancer
II级
III级
IV级
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4、影响预后的因素
影响预后因素
证据等级 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅰ（用于疗效预测） Ⅱ（用于预后风险） Ⅱ（用于预后风险） Ⅰ（用于疗效预测） Ⅱ（用于预后风险）
1、手术前或预处理前血清癌胚抗原(CEA)水平 ng/ml 2、肿瘤沉积（TD） 3、环周切缘（CRM） 4、神经周围浸润（PNI） 5、微卫星不稳定（MSI） 6、新辅助治疗后肿瘤退缩评分（TRS） 7、 KRAS基因突变