急性心衰诊治进展

过度舒张 代偿
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心衰的标志就是BNP 绝对或者相对不足...
血
管
过
内皮素
度
醛固酮
收 血管紧张素 II
缩
肾上腺素
BNP
…恰如糖尿病是 一种胰岛素绝对或者
相对不足的疾病
Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.
这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要
2.2 2.5 3 3.5
心 脏 指 数（CI）
严重低灌注 轻度低灌注 正常灌注
组织灌注
H-I C-I
正常
H-II C-II
利尿，扩血管
H-III C-III
补充血容量
低血容量休克
H-IV C-IV
肺水肿
正常血压:扩血管
血压下降：强心，升压
心源性休克
0 5 10 15 18 20 25 30 35 40
病人躁动或疼痛
是
肺淤血
是
SO2<95%
镇痛、镇静处理
药物治疗 利尿、扩血管
增加氧流量 考虑CPAP、 NIPPV、机械通气
心率和节律正常
否
起搏、抗心律失常、 电除颤
根据血流动力学参数决定治疗策略
氧疗和机械通气
• 上氧:SaO2: 95%～98% (Ia) • 无气管插管的通气支持 (IIa)
持续气道正压通气（ CPAP ） 无创性正压机械通气（NIPPV, BiPAP）
• 心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。
有创监测
I IIa IIb III •
动脉置管:置入动脉导管的指针是因为血流动力 学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动 脉血气分析 ,如IABP
I IIa IIb III •
中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所 以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉 压（CVP）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉 或右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。
I IIa IIb III •
肺动脉导管 （PAC）主要用于对传统治疗未产 生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合 并有淤血和低灌注的病人，对于AMI病人，使 用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操 作不当引起的并发症
影响急性心衰的预后因素
治疗
治疗目标
急性心衰的初始治疗流程
紧急症状处理
是
急性心衰临床分类-ESC
• 慢性心衰失代偿或恶化:慢性心衰基础：体/肺循环充血，SBP 低预后不良
• 肺水肿：严重呼吸困难,端坐呼吸,双肺湿啰音，未吸氧时 SO2 <90%。 PCWP ++
• 高血压型急性心衰 ：伴有血压升高，肺淤血, 无体循环淤血， 治疗反应好
• 心源性休克： 血压<90或下降>30mmHg, 灌注不足,少尿 • 右心衰：无肺淤血，低血压，颈静脉压增加，LV充盈不足 • ACS心衰：心肌缺血症状和体征，心衰，多由心律失常诱发
急性心衰诊治进展
简介
制定指南的目的
• 介绍诊断治疗的手段和方法 • 说明每一治疗选择的理由
建议的分类和证据水平
定义
急性心衰是指突发的心衰症状 和/或体征的加重和恶化，需要 紧急处理的情况
分类
AHA分类 1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%） 2) 新发的急性心衰（如在AMI后; 左室舒
张功能减退的基础上血压的突然升高 （25%） 3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行 性恶化
急性肺水肿时采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的 需要
• 气管插管机械通气 对扩管剂、给氧、和CPAP或NIPPV无反应时 ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿
药物治疗
• 吗啡及其类似物: 吗啡 3mg, iv (IIb) • 抗凝治疗: 肝素
ACS所致AHF; 合并房颤 不改善临床症状 静脉血栓减少 肌酐清除率<30ml 禁用低分子肝素
急性心衰的诊断
可疑急性心衰 评价症状体征
ECG异常？ 血气异常 ? X线-肺淤血？ BNP 已知心脏疾病、心衰？
是
心脏超声评价
异常
确定心衰诊断
否 正常
确定心衰的类型和严重 程度及病因
考虑肺部疾病 确定治疗策略
左室功能的评价
LVEF下降 收缩功能异常
LVEF < 40％ >
短时收缩功 能不全
舒张功能不全
LVEF正常
非心衰 诊断错误
AHF实验室检查
无创监测
I IIa IIb III
• 所有危重病人常规监测内容包括:T、R、 HR、BP及ECG。动态观察，如电介质、 肌酐、血糖、感染指标或其它代谢性疾 病指标。必须严格控制高血钾或低血钾。 监测的频率应随病情变化而调整。
• 在心衰失代偿期间，应进行心电监测 （心律和ST段），特别是由于缺血和 心律失常导致的心衰加重的病人。
急性心衰的分级:Killip分级
I 级:没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 II级：有心衰;可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。
啰音局限在双下1/2肺野 III级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。 IV级：心源性休克；低血压（SBP<90mmHg），
外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗
急性心衰的分级:Forrester分级
无创监测
I IIa IIb III
• 血压监测，需要定时测量（5分钟），直到血 管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳 定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时 无创血压测量是可靠的。
• 指脉搏血氧监测: 测得的SaO2通常与联合血氧 计测量结果相差在2％以内，但伴有休克时这 一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应 连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿 期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（1hr） 氧饱和度。
肺 毛 压 (PCWP, mmHg)
低血容量
肺充血
0.5 1 1.5
AHF诊断流程（Ia）
• 临床判断、病史 • X-ray: 肺部淤血、心影 • ECG: 缺血、BBB、QT、电解质 • 血气分析:SO2、pH、PCO2 • CRP、电介质、肌酐 • BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白 • 尽快行超声检查 • 冠脉造影（可疑心肌缺血）
药物治疗(扩血管)
在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂 ！！
BNP水平与CHF严重程度
BNP 浓度(pg/ml)
2500 2000 1500 1000
500 0
186 ± 22
轻度 (n=27)
2013 ± 266
791 ± 165
中度 (n=34)
重度 (n=36)
急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了