常见多重耐药菌感染
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• NDM1(New Delhi Metallobetalactamase 1):Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶；
• KPC(Klebsiella pneumomae carbapenemase):肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
CRE表型筛查
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药概念
• 泛耐药(Pandrug Resistance, PDR):是指细 菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈 现耐药。临床上可能仅对多粘菌素敏感，如 泛耐药铜绿假单胞菌对青霉素类及酶抑制剂、 头孢菌素类及酶抑制剂、单环β-内酰胺类、 氨基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药，仅对多 粘菌素B和/或多粘菌素E敏感。
β内酰胺酶
青霉素 1st 头孢 2ed菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类
青霉素酶 广谱β内酰胺酶 超广谱β内酰胺酶 碳青霉烯酶
金属碳青霉烯酶：活性部 位需要有锌离子结合，包 括：NDM-1、IMP、VIM、 GIM、SIM、SPM等型别。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药的危害
产与不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较
结果
耐药菌感染 敏感菌感染 RR(95%CI)
P值
(33例)
（66例）
病死率（%） 15
9
住院时间
11
（天）
矫正住院时
11
间（天）
7
1.73
0.01
（1.142.65）
7
1.23
0.34
(0.811.87)
摩根摩根菌
肠 泛菌属
成团泛菌、弥散泛菌
杆 普罗威登菌属 产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌
菌
科
沙雷菌属
粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌
变形杆菌属 奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌
志贺菌属
志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌
沙门菌属
伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物灭活
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
Infection Control Office
Dr.ShangJie
BJM分类
1
2
2a
2b
Dr.ShangJie
临床特点
• 多重耐药菌的致病力与敏感细菌没有差别； • 主要引起医院感染；也有社区感染； • 感染危险因素：
– 危重患者，入住ICU； – 长期住院患者； – 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； – 插管等侵袭性操作； – 免疫抑制； – 呼吸机应用； – ……
Infection Control Office
Dr.ShangJie
NDM1与KPC检测
• 采用厄他培南/美罗培南及相应抑制剂复合纸片进行药 敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值 ≥5mm；即可判定产金属酶/KPC。
• 采用NDM1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序。
PCR
•对阳性结果须加以复核，同时菌株送有条件参考实 验室进一步检测确证。
哈弗尼亚属 蜂房哈弗尼亚菌
耶尔森菌属
Infection Control Office
鼠疫耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌、假结核耶尔森菌
Dr.ShangJie
非发酵G杆菌
非
铜绿假单胞菌
发 假单胞菌属 洋葱伯克霍尔德菌
酵
嗜麦芽窄食单胞菌
G
鲍曼不动杆菌
杆 不动杆菌属 醋酸钙不动杆菌
菌
溶血不动杆菌
Infection Control Office
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药定义
• 多重耐药菌(MultidrugResistant Organism, MDRO):主要是指对临床使用的三类或三类 以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物 同时呈现耐药的细菌。如多重耐药铜绿假单 胞菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类 等同时耐药。而不是同一类三种。
碳青霉烯类
+
青霉素
代表酶
AmpC 青霉素酶 TEM1,2、SHV1 TEM326,SHV2 6,CTXM TEM3036 PSE1,3,4
OXA111,PSE2 诱导头孢菌素酶 KPC IMP、VIM、NDM 洋葱假单胞菌青霉素酶
Infection Control Office
Dr.ShangJie
2be
2br 2c
2d 2e 2f 3 4
β内酰胺酶分类
分子 分类 C A A A
A A D A A B ND
水解底物
头孢菌素 青霉素 青霉素、窄谱头孢 青霉素、头孢菌素 氨曲南 青霉素 青霉素，羧苄西林
抑制剂
CA EDTA
+
+
+
+/ +
青霉素，苯唑西林
+/
头孢菌素
+
青霉素、头孢、碳青霉烯 +
• 指标： 30ug头孢西丁≤21mm(R) 和（或） 1ug 苯唑西林≤10mm(R);
• 鉴别HAMRSA与CAMRSA。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
G+耐药球菌实验室检测
2、VRE(Vancomycinresistant Enterococci):耐 万古霉素肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）；
Infection Control Office
Dr.ShangJie
非发酵G耐药杆菌实验室检测
5、CRAB(Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii):耐碳青霉烯类抗菌 药物鲍曼不动杆菌；
• 指标：
10ug美罗培南≤13mm(R)
和（或）
10ug亚胺培南≤13mm(R)。
常见多重耐药菌感染 MDRO Infection
医院感染管理科 sunage ShangJie,Infection Control Office
Infection Control Office
Dr.ShangJie
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Dr.ShangJie
临床特点
• 主要感染类型：
– 泌尿道感染； – 切口感染； – 医院内肺炎；呼吸机相关肺炎； – 血流感染； – 导管相关感染；
• 感染表现没有特别之处。
• 自身敏感的抗菌药物治疗感染无效，提示 该类细菌感染可能，需要及时进行检查。
Infection Control Office
• 指标： 30ug万古霉素≤14mm(R)。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
产酶耐药菌实验室检测
3、产ESBLs肠杆菌科细菌:ESBLs(extended spectrum betalactamases)即超广谱β内酰 胺酶；
• 产ESBLs的细菌主要有大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌。
Dr.ShangJie
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
G+耐药球菌实验室检测
1、MRSA(Methicillinresistant Staphylococcus aureus):耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；
• 指标： 10ug厄他培南≤19mm(R)
20~22mm(I) 和（或）
10ug美罗培南≤19mm(R) 20~22mm(I)。
美罗培南
•当实验室报告对所有碳青霉烯类抗菌药物中介或耐 药时，就不必再用改良Hodge试验检测碳青霉烯酶。
2011 CLSI M100S21标准
Infection Control Office
• 跨院传播
– 跨院医疗就诊.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
亚胺培南
Infection Control Office
Dr.ShangJie
非发酵G耐药杆菌实验室检测
6、MDR/PDRPA(Multidrugresistant or Pan drugresistant Pseudomonas aeruginosa): 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌；
Dr.ShangJie
非金属碳青霉烯酶：活性 部位不需要金属离子存 在，包括OXA（D类）、 KPC（A类）代表酶。
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
感染的诊断
• 临床资料 • 流行病学资料 • 实验室检查
Infection Control Office
Dr.ShangJie
几个偶尔误解的问题
发热就是感染？ 感染一定会发热？ 细菌培养阳性就是感染？ 定植就会感染？
Infection Control Office
Dr.ShangJie
•对于奇异变形杆菌，只有在确信与临床有关时（如菌血症 分离株）才建议做ESBLs筛选试验。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
ESBLs检测
• 指标： 30ug头孢曲松≤19mm(R) 30ug头孢噻肟≤22mm(R) 30ug头孢他啶≤17mm(R) 30ug 氨曲南 ≤17mm(R) 30ug头孢唑肟≤21mm(R)
• 表型确证：
注：在使用新的解释标准时，报告之前没有必要再做常 规ESBLs试验（即按试验结果报告）。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
2010 CLSI M100S20标准
产酶耐药菌实验室检测
4、CRE(Carbapenemresistant Enterobacteriaceae):耐碳青霉烯类抗菌药物 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）：
Dr.ShangJie
感染infection
• 定义一：病原体进入人体增殖并与机体 相互斗争（作用）的过程。
------《临床医院感染学》
• 定义二：由致病性或具有潜在致病性的 微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔 所引发的病理过程。
------国际脓毒症会议定义
Infection Control Office
Dr.ShangJie
葡萄球菌属Staphylococcus
葡 凝固酶阳性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌
萄
球
头状葡萄球菌
菌
表皮葡萄球菌
属 凝固酶阴性葡萄球菌 人葡萄球菌
腐生葡萄球菌
溶血葡萄球菌
Infection Control Office
Dr.ShangJie
肠球菌属Enterococcus
肠 粪肠球菌 球 屎肠球菌 菌 铅黄肠球菌 属 蒙氏肠球菌
医疗费用 （$）
66590
22231
1.71
0.04
Infection Control Office
Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S82–9
Dr.ShangJie
传播方式
• 医院内感染
– 污染的医疗器械; – 污染的医疗用品; – 污染的手.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
定植colonization
• 定义：微生物在人体体内一定生境或 解剖位置落脚或存活但并不引起疾病 的状态。
• 适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、 拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）。
Infection Control Office
Infection Control Office
Dr.ShangJie
肠百度文库菌科Enterobacteriaceae
埃希菌属
大肠埃希菌
枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌
克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌
肠杆菌属
阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌
摩根菌属
• KPC(Klebsiella pneumomae carbapenemase):肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
CRE表型筛查
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药概念
• 泛耐药(Pandrug Resistance, PDR):是指细 菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈 现耐药。临床上可能仅对多粘菌素敏感，如 泛耐药铜绿假单胞菌对青霉素类及酶抑制剂、 头孢菌素类及酶抑制剂、单环β-内酰胺类、 氨基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药，仅对多 粘菌素B和/或多粘菌素E敏感。
β内酰胺酶
青霉素 1st 头孢 2ed菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类
青霉素酶 广谱β内酰胺酶 超广谱β内酰胺酶 碳青霉烯酶
金属碳青霉烯酶：活性部 位需要有锌离子结合，包 括：NDM-1、IMP、VIM、 GIM、SIM、SPM等型别。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药的危害
产与不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较
结果
耐药菌感染 敏感菌感染 RR(95%CI)
P值
(33例)
（66例）
病死率（%） 15
9
住院时间
11
（天）
矫正住院时
11
间（天）
7
1.73
0.01
（1.142.65）
7
1.23
0.34
(0.811.87)
摩根摩根菌
肠 泛菌属
成团泛菌、弥散泛菌
杆 普罗威登菌属 产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌
菌
科
沙雷菌属
粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌
变形杆菌属 奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌
志贺菌属
志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌
沙门菌属
伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物灭活
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
Infection Control Office
Dr.ShangJie
BJM分类
1
2
2a
2b
Dr.ShangJie
临床特点
• 多重耐药菌的致病力与敏感细菌没有差别； • 主要引起医院感染；也有社区感染； • 感染危险因素：
– 危重患者，入住ICU； – 长期住院患者； – 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； – 插管等侵袭性操作； – 免疫抑制； – 呼吸机应用； – ……
Infection Control Office
Dr.ShangJie
NDM1与KPC检测
• 采用厄他培南/美罗培南及相应抑制剂复合纸片进行药 敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值 ≥5mm；即可判定产金属酶/KPC。
• 采用NDM1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序。
PCR
•对阳性结果须加以复核，同时菌株送有条件参考实 验室进一步检测确证。
哈弗尼亚属 蜂房哈弗尼亚菌
耶尔森菌属
Infection Control Office
鼠疫耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌、假结核耶尔森菌
Dr.ShangJie
非发酵G杆菌
非
铜绿假单胞菌
发 假单胞菌属 洋葱伯克霍尔德菌
酵
嗜麦芽窄食单胞菌
G
鲍曼不动杆菌
杆 不动杆菌属 醋酸钙不动杆菌
菌
溶血不动杆菌
Infection Control Office
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
细菌耐药定义
• 多重耐药菌(MultidrugResistant Organism, MDRO):主要是指对临床使用的三类或三类 以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物 同时呈现耐药的细菌。如多重耐药铜绿假单 胞菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类 等同时耐药。而不是同一类三种。
碳青霉烯类
+
青霉素
代表酶
AmpC 青霉素酶 TEM1,2、SHV1 TEM326,SHV2 6,CTXM TEM3036 PSE1,3,4
OXA111,PSE2 诱导头孢菌素酶 KPC IMP、VIM、NDM 洋葱假单胞菌青霉素酶
Infection Control Office
Dr.ShangJie
2be
2br 2c
2d 2e 2f 3 4
β内酰胺酶分类
分子 分类 C A A A
A A D A A B ND
水解底物
头孢菌素 青霉素 青霉素、窄谱头孢 青霉素、头孢菌素 氨曲南 青霉素 青霉素，羧苄西林
抑制剂
CA EDTA
+
+
+
+/ +
青霉素，苯唑西林
+/
头孢菌素
+
青霉素、头孢、碳青霉烯 +
• 指标： 30ug头孢西丁≤21mm(R) 和（或） 1ug 苯唑西林≤10mm(R);
• 鉴别HAMRSA与CAMRSA。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
G+耐药球菌实验室检测
2、VRE(Vancomycinresistant Enterococci):耐 万古霉素肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）；
Infection Control Office
Dr.ShangJie
非发酵G耐药杆菌实验室检测
5、CRAB(Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii):耐碳青霉烯类抗菌 药物鲍曼不动杆菌；
• 指标：
10ug美罗培南≤13mm(R)
和（或）
10ug亚胺培南≤13mm(R)。
常见多重耐药菌感染 MDRO Infection
医院感染管理科 sunage ShangJie,Infection Control Office
Infection Control Office
Dr.ShangJie
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Dr.ShangJie
临床特点
• 主要感染类型：
– 泌尿道感染； – 切口感染； – 医院内肺炎；呼吸机相关肺炎； – 血流感染； – 导管相关感染；
• 感染表现没有特别之处。
• 自身敏感的抗菌药物治疗感染无效，提示 该类细菌感染可能，需要及时进行检查。
Infection Control Office
• 指标： 30ug万古霉素≤14mm(R)。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
产酶耐药菌实验室检测
3、产ESBLs肠杆菌科细菌:ESBLs(extended spectrum betalactamases)即超广谱β内酰 胺酶；
• 产ESBLs的细菌主要有大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌。
Dr.ShangJie
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
G+耐药球菌实验室检测
1、MRSA(Methicillinresistant Staphylococcus aureus):耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；
• 指标： 10ug厄他培南≤19mm(R)
20~22mm(I) 和（或）
10ug美罗培南≤19mm(R) 20~22mm(I)。
美罗培南
•当实验室报告对所有碳青霉烯类抗菌药物中介或耐 药时，就不必再用改良Hodge试验检测碳青霉烯酶。
2011 CLSI M100S21标准
Infection Control Office
• 跨院传播
– 跨院医疗就诊.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
亚胺培南
Infection Control Office
Dr.ShangJie
非发酵G耐药杆菌实验室检测
6、MDR/PDRPA(Multidrugresistant or Pan drugresistant Pseudomonas aeruginosa): 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌；
Dr.ShangJie
非金属碳青霉烯酶：活性 部位不需要金属离子存 在，包括OXA（D类）、 KPC（A类）代表酶。
内容contents
1. 定植与感染; 2. 细菌耐药基础; 3. 病原与流行病学; 4. 临床特点; 5. 实验室检测; 6. 治疗原则; 7. 预防与控制.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
感染的诊断
• 临床资料 • 流行病学资料 • 实验室检查
Infection Control Office
Dr.ShangJie
几个偶尔误解的问题
发热就是感染？ 感染一定会发热？ 细菌培养阳性就是感染？ 定植就会感染？
Infection Control Office
Dr.ShangJie
•对于奇异变形杆菌，只有在确信与临床有关时（如菌血症 分离株）才建议做ESBLs筛选试验。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
ESBLs检测
• 指标： 30ug头孢曲松≤19mm(R) 30ug头孢噻肟≤22mm(R) 30ug头孢他啶≤17mm(R) 30ug 氨曲南 ≤17mm(R) 30ug头孢唑肟≤21mm(R)
• 表型确证：
注：在使用新的解释标准时，报告之前没有必要再做常 规ESBLs试验（即按试验结果报告）。
Infection Control Office
Dr.ShangJie
2010 CLSI M100S20标准
产酶耐药菌实验室检测
4、CRE(Carbapenemresistant Enterobacteriaceae):耐碳青霉烯类抗菌药物 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）：
Dr.ShangJie
感染infection
• 定义一：病原体进入人体增殖并与机体 相互斗争（作用）的过程。
------《临床医院感染学》
• 定义二：由致病性或具有潜在致病性的 微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔 所引发的病理过程。
------国际脓毒症会议定义
Infection Control Office
Dr.ShangJie
葡萄球菌属Staphylococcus
葡 凝固酶阳性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌
萄
球
头状葡萄球菌
菌
表皮葡萄球菌
属 凝固酶阴性葡萄球菌 人葡萄球菌
腐生葡萄球菌
溶血葡萄球菌
Infection Control Office
Dr.ShangJie
肠球菌属Enterococcus
肠 粪肠球菌 球 屎肠球菌 菌 铅黄肠球菌 属 蒙氏肠球菌
医疗费用 （$）
66590
22231
1.71
0.04
Infection Control Office
Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S82–9
Dr.ShangJie
传播方式
• 医院内感染
– 污染的医疗器械; – 污染的医疗用品; – 污染的手.
Infection Control Office
Dr.ShangJie
定植colonization
• 定义：微生物在人体体内一定生境或 解剖位置落脚或存活但并不引起疾病 的状态。
• 适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、 拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）。
Infection Control Office
Infection Control Office
Dr.ShangJie
肠百度文库菌科Enterobacteriaceae
埃希菌属
大肠埃希菌
枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌
克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌
肠杆菌属
阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌
摩根菌属