难治性心力衰竭详解

(二)伴有顽固性水肿的治疗
• 1.限制水盐的摄入并将盐限制在每天2g以内 液体限制在1200ml以内。
• 2.利尿药的应用主要是以速尿为主。 • 3.超滤法治顽固性心源性水肿
（三）合并肾功能不全治疗
控制血压 首选ACEI让血压控制在 150mmhg/75mmhg。应用时可引起血肌酐上升
控制血糖 一般把血糖控制在7mmol/L以下。 限制蛋白 蛋白一天应小于0.6k/gk/d 限盐饮食。 叶酸维生素B6、B12 肾功能不全时使用安体舒通可引起危及生命的高钾
心力衰竭分类
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1按病程分类，分为一至五级
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2按心衰发展进程分类，分为急性和慢性心衰
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3.按心衰发作的解剖部位分类，分为左心衰，右心衰和全心衰
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4.按心衰时心排血量的高低分类，分为高排血量和低排血量型心
衰
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5.按心衰收缩和舒张功能的改变分类，分为收缩型心衰，舒张型
心衰及混合性心衰
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6.按心衰时病理生理的变化分类，分为原发性心肌收缩力减损性
临床评估
临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以 评估
• 判断心力衰竭程度； • 对血流动力学进行评估； • 预后评估。
判断心力衰竭程度
• 1 二维及多普勒超声检查 • 2 X线胸片 • 3 心电图 • 4 核素心室造影及心肌灌注显像 • 5心功能分级
血流动力学评估
有创性血流动力血检查 A主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰
竭 B对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C了解患者的血流动力学状况，结合患者的临
床情况（如水钠潴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、心力衰竭程度）进 行药物调整。
预后评估
• 综合评价疾病进展，包括以下方面：死亡， 猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加）
• 需要结合疾病进展情况来综合评定。
难治性心力衰竭的治疗
• 根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无 液体潴留（wet/dry）和有与无低灌注征象 （warm/cold）
• 2.应选择改善预后的药物如ACEI、β受体阻 滞剂、醛固酮拮抗剂从小剂量开始，如能 耐受逐渐加量。
• 3.病毒性心肌炎一般慎用激素治疗，但对于 重症病毒性心肌炎伴顽固性心力衰竭时应 用激素可以抑制抗原作用，减少过敏反应， 有利于心肌炎症、水肿消退。
（四）心外因素所致难治性心力衰 竭的治疗
• 一些心外因素，包括其他系统或器官的病 变，也可使心力衰竭加重或持续。如慢性 支气管和肺部炎症、肾功能不全（特别是 糖尿病肾病出现肾功能衰竭并高度浮肿 时）、泌尿系感染、肝硬化、甲状腺功能 亢进或减低、贫血、脑卒中、低蛋白血症、 肥胖、摄盐过多以及多次反复发生的肺动 脉血栓性心力衰竭，也是导致心力衰竭持 续与难治的重要原因。
• 心肌能量药物如辅酶Q10，肌苷，1，6-二 磷酸果糖或某些激素如生长激素等
改善生存率的药物治疗
• 20年来人们开始认识到改善血流动力学的 意义，治疗时使用血管扩张剂改善血流动 力学，但这些治疗虽然可减轻症状，对改 善预后作用并不明显。
• 近年来认识到神经-激素的过度调节是导致 心力衰竭的发生和加重的最主要原因。随 着循证医学的开展及临床实践的深入，神 经-激素阻断药物已成为心力衰竭治疗的基 石。
（二）瓣膜病
• 1.国际上对心脏瓣膜病心力衰竭治疗的一致 意见是：所有症状性瓣膜性心脏病心力衰 竭（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉 瓣病变伴有昏厥、心绞痛者，均必须进行 介入治疗或手术置换瓣膜；
• 2.已失去手术机会的患者往往为晚期临终前 状态，治疗十分困难。
• 3.治疗瓣膜病引起难治性心力衰竭应注意了 解是否存在风湿活动
• 6.血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全的患者
• 7.负性肌力药β受体阻滞剂慎用于主动脉瓣狭窄患 者，β受体阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有 窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的患者发生 卒中的危险性高，应当使用抗凝药物。
（三）心肌炎
• 1.患者应卧床休息至少2~4周，以减轻心脏 负担，加强营养和支持疗法。
（一）冠心病
冠状搭桥手术改善生存率
经皮冠状动脉介入治疗对冠心病引起难治性心力 衰竭的治疗效果是肯定的。
有室壁瘤形成，或合并有严重二尖瓣关闭不全的 难治性心力衰竭患者，如积极药物治疗效果 不满意，则应考虑手术治疗，做室壁瘤切除、 二尖瓣成形或置换术。
在药物治疗方面，应使用ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂等改善预后的药物，并严密注 意电解质情况。
六个是否
• 是否利尿剂发挥作用 • 是否休息充分 • 是否洋地黄足量 • 是否血管扩张剂应用妥当 • 是否体内液体潴留过多 • 是否神经体液失衡被纠正
各种心脏病所致的心衰原因
• 1）风湿性心脏病 • A瓣膜畸形是否纠正 • B有无风湿活动 • C有无SBE • D有无肺梗死 • E有无合并冠心病 • F有无肝肾功能不全 • G有无电解质紊乱 • H有无心律失常
高心病 • A血压升高未控制 • B合并冠心病 • C合并老年性瓣膜病 • D合并继发性高血压
先心病 • A肺动脉高压 • B SBE • C畸形严重巨大而复杂 心肌炎，心肌病 • A弥漫性心肌损伤 • B心脏明显扩大
其他因素（6个共存） • A左右心衰共存 • B前向性和后向性心衰共存 • C收缩和舒张性心衰共存 • D心肌能量不足和生化调节紊乱共存 • E心衰和呼衰共存 • F心衰和肾衰共存
诱因及并发症的处理
（一）并发心源性休克 • 1.病因以AMI最多见，心肌炎、心肌病、心
包压塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终 末期等均可导致心源性休克。 • 2.心肌梗死合并心源性休克的治疗AMI合并 心源性休克常用的治疗方法是血管活性药、 主动脉内气囊反搏泵（IABP）、溶栓、经 皮冠状动脉成形术（PCI）和冠状动脉旁路 搭桥术（CABG）.
血症，肾功能不全时洋地黄容易中毒。
并发心律失常的治疗.
• 难治性心力衰竭出现心律失常时应注意 寻找和纠正可逆性因素，治疗主要集中 在处理伴有血流动力学紊乱的心律失常， 因为他直接危及患者的生命，也是难治 性心力衰竭不易控制的主要原因。严重 心律失常主要表现为室性心动过速及室 颤、频发多源性室性期前收缩、室上性 心动过速和快速房颤。
• 顽固性水肿的治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿 剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露 醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢 静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西 地兰，10-20min后根据情况静脉注射速尿100-200mg，加 用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治 疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同时在 30min内快速输入1.4%-4.6%高渗盐水100ml一日两次， 血钠小于125时是4.6%浓度，钠在126-135时是3.5%浓度， 钠大于135时是1.4%-2.4%，所有的患者都静脉给予 KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量 为120mmol，入液量为1000ml，原则是大利小补，先利 后补。
• 4.磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普 钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者， 因以上药物可能导致体肺循环淤血的进一 步加重及心排血量的进一步降低
• 5.神经内分泌拮抗剂如 ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂，目前没有证据表明，上述药物可 以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或 提高其存活率
• 低排低阻型：心排血指数小于2.2l/min/m2血压降 低选用多巴酚丁胺+多巴胺。
利尿剂
分类 • 襻利尿剂如速尿双克 • 保钾利尿剂如氨苯蝶啶等 用法 • ⑴从小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音
消失，水肿消退，体重稳定）即可用最小有效 量长期维持，一般需无限期应用。 • ⑵冲击力疗法；就是用较大的利尿剂一次或者 反复几次应用。 • ⑶间歇疗法；让肾小管得以充分的休息，以起 到更好的利尿效果。 • ⑷联合应用；就是和ACEI和β受体阻滞剂联合或 多巴胺联合或甘露醇联合。
常用药物
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） • β受体阻滞剂 • 醛固酮拮抗剂
不同病因难治性心力衰竭的治疗
• 无论何种病因都最终导致心排血量下降而 使心功能下降，所以治疗前首先分析影响 心排血量的七大因素，即1.心肌收缩力2.心 率3.心脏前负荷4.心脏后负荷5.心脏结构和 6.心脏比邻的心外结构7.心脏的协调运动。
心肌梗死后心衰的治疗
• 肺充血型：心排血指数大于2.2l/min肺毛细血管契 嵌压大于18mmHg且无组织灌注不足选用硝酸盐 制剂如硝酸甘油、欣康加利尿剂。
• 低排高阻性：心排血指数小于2.2l/min肺毛细血管 契嵌压小于18mmHg血压升高选用酚妥拉明、压 宁定加多巴酚丁胺或者是米力农。
• 肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心脏排血指数 小于或等于2.2l/min/m2肺毛细血管契嵌压大于 18mmHg选用米力农或多巴酚丁胺+硝普钠。
• 三个不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不 依靠肺底湿罗音衡量有无心衰（肺动脉高 压时，肺血管循环丧失，淋巴循环代替）. 不依靠ST-T高低区分心衰
诊断心衰要有四个明确
• 明确是否有心衰 • 明确心衰的病因 • 明确的诱因 • 明确的治疗方案
识别可逆的诱因和原因
• 十四个有无： • 有无手术可以纠正的心脏疾病 • 有无过度利尿 • 有无洋地黄中毒 • 有无负性肌力药物 • 有无饮酒或饮茶 • 有无甲亢或甲低 • 有无风湿活动 • 有无肺梗死 • 有无肺部感染及SBE • 有无不易控制的心律失常 • 有无贫血 • 有无肝肾功能减退 • 有无冠状动脉供血不足 • 有无酸碱或电解质紊乱
2）肺心病 • A通气及换气功能未纠正 • B血液粘稠度未改善 • C肺动脉高压未纠正 • D肺心病有无合并冠心病
冠心病 • A冠状动脉供血不足未改善 • B缺血性心肌病 • C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械
性并发症 • D心室大块疤痕形成 • E顽固性心律失常
急性心梗泵衰竭 • A梗死面积大于40~60% • B右室梗死 • C再梗死
心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰
•
7.按发生心衰时血液动力学方向分类，分为后向型心衰，前向型
心衰和双向性心衰
•
8.按临床症状有无分类，分为有症状心衰和无症状心衰
心衰主要有三大表现，四大异常， 三个不依靠
• 三大表现1.劳累性呼吸困难2.液体潴留3.劳 力下降
• 四大异常.呼吸异常.神经精神异常.消化异常. 味觉异常.
定义
• 很多心力衰竭患者经过积极得药物治疗， 但症状仍难以控制，其具有四高的特点， 死亡率高，发病率高，住院率高，医疗 费用高，即称为难治性心力衰竭
诊断
• 难治性心力衰竭是指在合理用药的基础 上，患者在休息或轻微活动时即出现症 状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级 以上，左心室射血分数（LVEF）小于 25%
（五）并发电解质紊乱时的治疗
• 低钠血症是指血清钠浓度<135mmol/L，不一定表 示体内总钠量减少。
• 首先要区别患者是真性低钠血症还是稀释性低钠 血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。尽管 患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患 者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。 而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度下降， 缺钠相关症状不明显。稀释性低钠血症患者对利 尿剂的反应很差，血浆渗透压低。真性低钠血症 者利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量 襻利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法
• 1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝 酸甘油，不需要应用正性肌力药；
• 2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状， 静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的检测下 进行效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝 酸酯；
• 3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口 服药物通常无效。
利尿剂的副作用
• ⑴电解质丢失；利尿剂可引起低钾、低镁 血症而诱发心律失常。
• ⑵神经内分泌激活 • ⑶低血压和氮质血症
正性肌力药物
• 洋地黄制剂 • 肾上腺素受体激动剂，如：多巴胺，多
巴酚丁胺 • 磷酸二酯酶抑制剂，如：米力农，氨力
农 • 脑钠肽素，如：新活素 • 钙增敏剂，如：左西孟旦
心肌能量药物