病历质量管理办法

病历质量管理办法

一、监控组织

（一）医院设有病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2-3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写要求

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版）、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致，上边预留装订线，宋体打印，并提交病案管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》（最新版）及医院打印病历规定的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查”上方，记录“以上病史属实，患者或家属签字”，或盖有同等字样的章,并签字。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》等法规和规范性文件要求。

三、病历质量控制标准

执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围

包括门（急）诊病历、运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1、新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程。

2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求。

3、医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制

主要由科室病历质量控制小组负责。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内客观、真实、及时、准确、完整、规范地完成病历书写、打印、签字等工作。出院病历须由三级医师、质控小组人员、科主任检查合格后方可送达病案室。

1、严格执行三级医师负责制

（1）住院医师严格按照省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量，认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内完成出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。科室质控医师根据住院病历质量评价标准进行检查、评分，填写“住院病历质量评审表”并归入病历。确保病历质量合格后，科室质控医师方可在病历首页“质控医师”栏签字。科室质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。科室质控完成后病历需在病历首页加盖“已评审”印章。

3、科室要在患者出院后7个工作日内将合格病历送交病案室。归档后的病历内容任何人不得随意更改。

4、科室病历质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

5、科主任要高度重视科室病历质量管理，及时督促、检查本科室病历质量控制小组工作。

6、医院病案质控人员每月对各科室运行病历进行抽查，对存在缺陷，当场反馈并进行指导，每月汇总运行病历质控情况，报医务科及时通报并按相关规定进行处理。

（三）终末质量控制

1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历等级，将存在问题填写在病历整改通知单上，科室医师在接到病历整改通知单后，要在3个工作日内完善，病历完善后交于医院病案质控人员二次检查合格后方可归档。医院病案质控人员每月汇总终末病案质控情况，报医务科及时通报并按相关规定进行处理。

2、未完成签字的出院病历，病案室不予接收。病历中无“住院病历质量评审表”的出院病历，病案室不予接收。

3、科室病历质量控制小组定期或不定期对出院病历进行自查，定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，持续改进病历质量。

4、至少每半年组织一次病案管理委员会会议，分析全院病案管理情况，做出工作总结，提出改进措施，通报全院。

（四）病历质量控制流程图

住院病历严格三级医师负责制出科合格病历送病案室（检查、评定等级）

质控医师合格不合格科室自查签字

质控护士归档科室完善

合格后归档不合格再次

完善至合格（五）护理文书书写管理办法

1、严格执行《山东省护理文书书写基本要求与管理》有关要求。

2、护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3、护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、

督促、总结、反馈。

4、各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

5、科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。

6、护理部每季度对各科室护理文书进行抽检，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并将检查结果汇总后反馈到科室。

7、新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

六、奖惩办法

（一）根据医院病历评审情况，年中、年底各进行评选一次。医疗对病历书写平均分前三名科室、前六名个人进行表彰，分别奖励500元、300元，对后三名科室、后六名个人进行扣罚，分别扣罚奖金500元、300元。护理对前六名的科室进行表彰，一等奖奖励500元，二等奖奖励300元，三等奖奖励200元，对排列后三名的科室扣罚护理组奖金各500元。

（二）出现乙级病历一份，扣罚科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士等责任人各200元。

（三）出现丙级病历一份，扣罚科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士等责任人各400元。

（四）科室质控医师需认真、全面审核出院病历，病历评分应客观、真实。如同一份病历科室质控医师评分高于医院病案质控人员评分5分以上的（不包括5分），每份病历扣罚科室奖金10元。

（五）科室接到病历整改通知单逾期不完善者，每超期一天扣罚科室奖金10元/份。5个工作日以后仍未完善的，除相应扣罚外，绩效考核不计入工作量。

（六）科室每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师到病案室脱产学习1个月。

（七）进修医师累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为参观学习，进修结束时不颁发进修医师结业证。

（八）由于住院收款处工作人员操作失误造成病历首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病历不合格者，每份扣罚责任人50元。

（九）门（急）诊病历不合格者，每份扣罚责任人50元。

（十）因化验、检查报告单不合格导致病历不合格者，每份扣罚责任人50元。

（十一）患者出院（或死亡）后，主管医师未在24小时内完成出院（死亡）记录、病历首页，每份病历扣罚科室10元。

（十二）出院病历在患者出院后7个工作日内未送交病案室者，每超期一个工作日扣罚科室奖金10元/份。同时，病案室每月5日前对上月出院病历未及时归档率进行统计，报医务科，根据未及时归档率对相应科室进行加扣，具体加扣措施如下：

1、未及时归档率30%以下（不含30%）不再加扣。

2、未及时归档率在30-50%之间每增加5个百分点加扣50元（达50%加扣奖金200元）。

3、未及时归档率在50．01-70%之间每增加5个百分点加扣100元（达70%加扣奖金600元）。

4、未及时归档率在70．01-90%之间每增加5个百分点加扣150元（达90%加扣奖金 1200元）。

5、未及时归档率在90．01-100%之间每增加5个百分点加扣200元（达100%加扣奖金1600元）。