系统性红斑狼疮(SLE)皮疹 首次病程记录
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首次病程记录
20XX-XX-XX XX:XX
患者XXXXXX，XX性，XX岁，XX族，XX婚，XXXX人，主因反复皮疹XX 年入院。病例特点：1、患者青年XX性。2、X年前出现红色皮疹，无明显瘙痒，伴脱发，查血常规三系减少，ANA阳性，抗ds-DNA(+)，抗Sm(+)，尿蛋白阳性性，诊为“系统性红斑狼疮”，予以强的松口服，病情好转。激素减量容易反复。3、查体：T℃Ｐ次/分R次/分BPmmHg 面部蝶形红斑，前额、下颌、前胸、颈后部、背部鲜红色斑疹，局部表面覆有少量鳞屑，双上肢、双手皮肤散在红色皮疹，心肺（-）。初步诊断：系统性红斑狼疮诊断依据：面部红斑、光过敏、血液系统损伤、相关抗体阳性。鉴别诊断：盘状红斑狼疮：可出现皮肤尤其面部盘状红斑，可有光过敏，一般无血液系统损伤、心肺肾等内脏损伤表现，病情相对较轻，预后较好，故除外本病。2.诊疗计划：尽快完善各项检查，予中药汤剂口服，活血、清热解毒药物静点，患者舌质淡红，苔白厚，中医辨证为热毒炽盛，中药处方活血凉血解毒如下：
黄芩15g 丹参30g 土茯苓30g 生甘草10g
苦参15g 紫草30g 徐长卿30g
5付水煎服日1剂