胃癌放射治疗技术和靶区勾画(2015)

淋巴结清扫适应症
• 原则上，cT1N0期肿瘤适用于D1手术或扩大淋
巴结清扫范围的D1扩大手术
• cN+或cT2~T4期肿瘤适用于D2手术 • 由于术前和术中的淋巴结转移诊断尚不可靠， 只要怀疑存在淋巴结侵犯就应行D2淋巴结清扫
淋巴结清扫适应症
• D1淋巴结清扫术：当T1a期肿瘤不适合内镜下黏膜切除术
12区淋巴结区域
12区淋巴结区域
12区淋巴结区域
基础解剖：胃的淋巴结分组
• 16a1 ：腹主动脉周围a1 主动脉裂孔部（膈肌脚包绕的约4~5cm 范围）的腹主动脉周围淋巴结；16a2：腹主动脉周围a2 腹腔动 脉根部上缘至左肾静脉下缘高度的腹主动脉周围淋巴结；16b1： 腹主动脉周围b1 左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘的腹主 动脉周围淋巴结；16b2：腹主动脉周围b2 肠系膜下动脉根部上 缘至腹主动脉的分歧部高度的腹主动脉周围淋巴结。 • ⒄区：胰头前淋巴结，位于胰头前，与（13）区胰头后淋巴及相 对应，可分为胰前上淋巴结（17a）和胰前下淋巴结（17b）。 • ⒅区：胰下淋巴结，位于胰体尾交界部下缘。 • (110)区：胸内下段食管旁淋巴结。
基础解剖：胃的淋巴结分组
• ⑸区：幽门上淋巴结，胃右动脉根部淋巴结。 ⑹区:幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内， 与（14）区肠系膜上静脉淋巴结的界限是胃 网膜右静脉和胰十二指肠前下静脉的汇合部。 ⑺区：胃左动脉干淋巴结，位于胃左动脉干 上，即胃左动脉根部到上行支的分出部。 ⑻区：肝总动脉干淋巴结，分为2个亚区， 位于肝总动脉前面与上缘的淋巴结称（8a）， 其后面者称（8p）。（8p）为第3站淋巴结。 ⑼区：腹腔动脉周围的淋巴结，即胃左动脉、 肝总动脉、脾动脉根部淋巴结。 ⑽区：脾门淋巴结，脾门附近淋巴结，与 （11）区脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端。 ⑾区：脾动脉干淋巴结，沿脾动脉干分布的 淋巴结，包括胰腺后的淋巴结。与（13）区 胰头后淋巴结的界限是肠系膜下静脉进入脾 静脉的汇合部。11p和11d
区域淋巴结（7-11组）胃左（7组）、肝总动脉（8组）、腹腔动脉周围（9组）、脾 门淋巴结（10组）和脾动脉（11组） 远地转移（M1） 胃十二指肠动脉（12组）、胰十二指肠后（13组）、肠系膜 根部（14组）、结肠中动脉（15组）和腹主动脉旁（16组）
腹部淋巴系统的勾画
• CT或MRI： • 腰主动脉旁淋巴区域 界线：
胃切除范围
• 切缘：
– T1期肿瘤，距离病灶2 cm的大体切缘应得以保证
– T2期或更深的肿瘤若表现为扩展式生长方式（1型和2型），
推荐近端切缘距病灶至少3 cm； – 若肿瘤表现为浸润性生长（3型和4型），推荐近端切缘距病 灶至少5 cm – 建议对近端切缘进行冷冻切片检查 – 当肿瘤边界不清时，术前通过内镜下活检结果确定肿瘤边界 并金属夹标记，将有助于决定切除范围
基础解剖：胃的淋巴结分组
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⑴区：贲门右淋巴结，位于贲门右 侧。与胃小弯淋巴结分界为胃左动 脉上行支进入胃壁的第1支，贲门侧 为⑴区，幽门侧为⑶区。 ⑵区：贲门左淋巴结，位于贲门左 侧和后侧，沿左膈下动脉贲门食管 支分布。 ⑶区：小弯淋巴结，与幽门上淋巴 结的界限是胃右动脉向胃小弯分出 的第1 支，位于此支以上为⑸区。 ⑷区：大弯淋巴结，分为2个亚区， 沿胃网膜右动脉分布者为（4d）， 位于胃短动脉近胃壁者和沿胃网膜 左动脉分布者为（4s）。把位于胃 短动脉，接近胃者称（4sa），沿胃 网膜左动脉分布者称（4sb）。（4s） 和（10）区脾门淋巴结的界限是胃 网膜左动脉向胃大弯发出的第1支。
主要内容:
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胃癌放疗相关基础知识
胃癌手术的术式及定义
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胃癌术后靶区勾画
3.靶区勾画
1. 淋巴引流规律 2. 包括范围的确定 3. 如何勾画：最后CTV的形成 4. 具体流程 5. 注意事项 6. 示例
胃淋巴结的分区：
胃淋巴结分组 胃周（1-6组）
淋巴结区域 贲门右（1组）、贲门左（2组）、胃小弯（3组）、胃大弯 （4组）、幽门上（5组）和幽门下（6组）
基础解剖：胃的血供
Celiac Arteriogram
胃食管结合部癌
• 日本规约定义法 ：
– 食管胃结合部（食管肌层与胃肌层的界限，EGJ） 上下2cm 的部位定义为食管胃结合部领域。以此为 中心产生的癌，不计其组织学类型均为食管胃结合 部癌，本《规约》结合部癌相当于Siewert 分类的 TypeⅡ型。
20，110和111淋巴结清扫
• 胃癌侵犯食管时110淋巴结（下胸段食管旁淋巴结）与食管下段相连， 切除后可获得充分的切缘。
淋巴结清扫
2. 远端胃切除术
– D0手术：淋巴结清扫范围未达到D1手术 – D1手术：清扫区域淋巴结1 ， 3 ， 4 s b ， 4 d ， 5 ，6，7 – D1扩大手术：D1手术+清扫区域淋巴结8a，9 – D2手术：D1 手术+清扫区域淋巴结8a，9，11p，12a
其它方面
• 保留迷走神经：有研究报道保留迷走前支的肝脏分支和（或）迷 走后支的腹腔分支有利于减少胃切除术后胆结石形成、腹泻和 （或）体重下降来改善术后的生活质量。PPG应保留迷走神经的 肝脏分支以保留幽门功能 • 大网膜切除术：T3期（SS）或更深肿瘤的标准胃切除通常包括大 网膜切除。T1/T2期肿瘤应保留离胃网膜弓超过3 cm的网膜
• 改良手术：胃切除和（或）淋巴结清扫的范围有所缩小 • 扩大手术：①胃切除同时切除临近的受累器官；②胃切除 同时淋巴结清扫范围超过D2
• 非根治性手术
– 姑息性手术：缓解症状 – 减瘤手术：临床试验
胃切除范围
• 胃癌胃切除术可根据胃切除体积排序如 下：
– 全胃切除术 – 远端胃切除术 – 幽门保留胃切除术（ p y l o r u s - p r e s e r v i n g gastrectomy，PPG） – 近端胃切除术 – 节段性胃切除术 – 局部切除术 – 其他手术（旁路手术、胃造口术、空肠造口术）
• (111)区：食管裂孔部淋巴结，位于膈肌食管裂孔部。
主要内容:
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胃癌放疗相关基础知识
胃癌手术的术式及定义
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胃癌术后靶区勾画
胃癌手术的术式及定义
• 根治性手术
– 标准胃切除术：是以治愈为目的的基本手术方式， 包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫 – 非标准胃切除术：是根据肿瘤特性来调整胃切除范 围和（或）淋巴结清扫的范围
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基础解剖：胃的淋巴结分组
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⑿区：肝十二指肠韧带内淋巴结，沿肝动 脉分布者为（12a），沿胆管分布者为 （12b），沿门静脉分布者为(12p),位于 胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为 （12h）。由左右肝管汇合部到胰腺上缘 的胆管的2 等分高度向下方。 • ⒀区：胰后淋巴结，位于胰头后，将十二 指肠向内侧游离提起后，附于胰头后 Treitz筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓 旁的淋巴结。 • ⒁：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉 分布的淋巴结称（14v），为第3站淋巴结， 沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14a）， 为第4站淋巴结。 • ⒂区：结肠中动脉周围淋巴结，横结肠系 膜内，结肠中动脉旁。 • ⒃区：腹主动脉周围淋巴结，分布于胰腺 上下、腹主动脉周围，以左肾静脉下缘为 界，分为上、下（a、b）区。
• Siewert定义法：
胃食管结合部
胃食管结合部癌
基础wk.baidu.com剖：淋巴结动脉供应区域
• (1)胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结及小弯 淋巴结、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉根部淋巴结。 • (2)胃右动脉供应区域琳巴结：幽门上淋巴结、肝总动脉 干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。 • (3)胃短动脉和胃网膜左动脉供应区域淋巴结：包括胃大 弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动 脉根部淋巴结。 • (4)胃网膜右动脉供应区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结， 幽门下淋巴结、肝总动肪干淋巴结、肝总动脉根部淋巴 结、一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。
1. 全胃切除术
• D0手术：淋巴结清扫未达到D1手术
•
• • •
D1手术：清扫区域淋巴结1~7
D1扩大手术（D1+）：D1手术+清扫区域淋巴结8a,9, 11p D2手术：D1手术+清扫区域淋巴结 8a, 9, 10, 11p,11d, 12a 肿瘤侵犯食管时，D1扩大手术包括1101淋巴结清扫，D2手术包括19，
• 幽门保留胃切除术（PPG）：适用于胃中部肿瘤的远端边缘距离 幽门4 cm以上 • 近端胃切除术 ：适用于近端肿瘤，可保留半数以上的远端胃
淋巴结清扫
• 淋巴结清扫的范围：淋巴结清扫与D级标准并不一致时，切除
或遗漏的淋巴结应该特殊标出：例如D1手术（+No. 8a淋巴结）， D2手术（−No. 10淋巴结）
3. 幽门保留胃切除术
– D0手术：淋巴结清扫未达到D1手术
– D1手术：清扫区域淋巴结1，3，4sb，4d，6，7 – D1扩大手术：D1手术+清扫区域淋巴结8a，9
淋巴结清扫
4. 近端胃切除术
– D0手术：淋巴结清扫未达到D1手术 – D1手术：清扫区域淋巴结1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 – D1扩大手术：D1手术+清扫区域淋巴结8a, 9, 11p – 肿瘤侵犯食管时，D1扩大手术包括淋巴结110的清扫
胃癌术后靶区勾画
李桂超 2015年4月 复旦大学附属肿瘤医院放疗科
主要内容:
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胃癌放疗相关基础知识
胃癌手术的术式及定义
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3
胃癌术后靶区勾画原则
基础解剖：解剖分区
基础解剖：解剖分区
腹膜示意图
腹膜示意图
基础解剖：相对标志
基础解剖：胃的毗邻
Mucosa of Stomach
Histology
– Roux-en-Y食管空肠吻合术 – 空肠间置术
– Double tract法
• 远端胃切除术：
– 毕I式胃十二指肠吻合术 – 毕II式胃空肠吻合术 – Roux-en-Y胃空肠吻合术
– 空肠间置术
• 幽门保留胃切除术： 贲门幽门吻合术 • 近端胃切除术：
– 食管残胃吻合术 – 空肠间置术 – Double tract法
• 网膜囊切除术：如肿瘤穿透胃后壁的浆膜， 应行网膜囊切除术 （切除网膜囊的内侧腹膜面）以清除网膜囊内微小种植灶
• 临近脏器的联合切除 • 食管下段的处理：胃癌累及远端食管不足3 cm，推荐经膈肌的腹 腔手术。如果受累食管更长且手术可治愈则应考虑经胸手术。 • 腹腔镜手术：
胃切除术后重建
• 全胃切除术：
– 背侧：脊柱前缘 – 侧方：腰大肌侧界或两 侧膈肌脚 – 前侧：小网膜囊后方腹 膜层，胰腺后方，最后 到肠系膜根部
• 此纵向范围从T12-L4
腹腔脏器淋巴结
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
paraintestinal superior mesenteric hepatic interaorticocaval laterocaval retrocaval lateroaortic retroaortic pre-aortic
胃切除范围
• 胃切除术的选择
– 全胃切除术或远端胃切除术：临床发现淋巴结转移（cN+）或 T2~T4a 期肿瘤 – 全胃切除＋胰腺脾脏联合切除术：如肿瘤侵犯胰腺，无论肿 瘤位置如何 – 全胃切除术加脾切除术：位于胃大弯的肿瘤存在4sb淋巴结转 移 – 食管切除和近端胃切除加管型胃重建：胃食管结合部腺癌 – cT1cN0期肿瘤：行改良胃切除术
left gastro-epiploic
胃淋巴引流规律
• 胃腹腔内淋巴最后引流到腹主动脉周围淋巴结 • 腹主动脉周围淋巴结是胃癌腹腔内淋巴结转移 的最终淋巴结群，也是淋巴结进入胸导管的最
后屏障
（endoscopic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜下剥离术
（endoscopic submucosal resection，ESD）时，且cT1bN0期肿瘤 组织学分化良好且直径≤1.5 cm，采用D1淋巴结清扫术 • D1扩大淋巴结清扫术：非上述情况的cT1N0期肿瘤则采用D1扩大 淋巴结清扫术 • D2 淋巴结清扫术：可治愈性T2~T4期肿瘤和cT1N+期肿瘤采用D2 淋巴结清扫术 • D2扩大淋巴结清扫术：胃切除＋D2扩大淋巴结清扫术是非标准胃 切除术