神经内科一病区不良事件PDCA_

潍坊市益都中心医院
神经内科一病区跌倒、坠床PDCA案例改进分析
背景
中国医协会《2007年CHA患者安全目标》在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者易发生的不良事件类型，为此，对我科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。

一、P-计划阶段
（一）找出问题
科室管理小组会议
时间：2018年3月25日（周一）地点:护士办公室
参加人员：神经内科一病区医护人员
内容：“针对我科重点改善项目，分析原因，适时开展持续改进项目。

”
改善主题：提高患者防范跌倒措施落实率
（二）分析原因
对我科住院患者进行跌倒评分，对于跌倒评分＞5分的患者进行原因分析，对护士宣教及跌倒防范措施落实进行调查，对科室环境进行调查。

改善前收集数据
Who: 负责收集数据的人员张玉萍、赵成花、王花、陈恬、蔡娜
When: 收集数据时间2018年3月28 日-2017年 5月29日
Where: 收集数据地点神经内科一病区病房
What: 收集对象2018年3月28日—2018年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者Why: 收集数据目的脑梗死吞咽困难患者跌倒护理措施落实率把握
How：收集数据方法使用查检表患者进行评估
How many: 收集数据人次计划400人，实际完成411人
通过调查，运用“头脑风暴”分析原因，分析主要原因 制定鱼骨图
（三）确定要因：根据80/20原则，归纳一下几条作为主要原因：
1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。

2、未有效落实约束措施。

3、患者及家属依从性差。

4、医护沟通欠缺。

5、环境中存在不安全因素。

6、患者对自身能力高估；
原 因
累积频次 百分比 累计百分比 护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性
30 30% 37.5%
未有效落实约束措施 26 26% 56% 患者及家属依从性差 22 22% 78% 医护沟通欠缺 16 16% 94% 环境中存在不安全因素 4 4% 98% 患者对自身能力高估
2 2% 100% 合 计
100
100%
为
什么患者会跌倒
护士 患者及家属 材料
方法
评估不到位 不重视评估 缺乏动态评估
对患者病情掌握不全 宣教不到位 缺乏沟通技巧 信息收集不全 缺乏培训人员 依从性差 陪护风险意识差 对患者监护不够 疾病因素 失眠 疼痛
烦躁 精神异常 镇静不足
未培训
环境 地面滑 药物作用 镇静药
降压药
约束工具不实用 培训不到位 评估表科学性欠佳 未充分调研 缺乏实际经验积累
缺乏专业培训人员 重视不够 未评价宣教效果 缺乏沟通
宣教材料
不重视效果 光线暗 巡视不到位 风险防范意识差 厕所离病床远
未采取有效的防范措施 人力配备不足
警示教育不够 未强化宣教
陪护疲乏 陪护配备不足 未掌握宣教内容 频繁下床
改善前原因调查分析柏拉图
（四）制定计划
查阅文献资料，针对主要原因制定改进措施： 1、科内质控小组切实负责，发挥相应职能，督促按计划完成。

目标设定：
目标值=现状值+改善值
=现状值+（现状值X 改善重点X 圈能力） =53.3%+（53.3%X72%X83%
=85.15%
0%
30.00%
55%
75%
85%
95%
0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0
20406080100系列1系列2
53.30%
85.15%
0.00%
10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%改善前
目标值
二、D-执行阶段
（五）计划执行
针对主要原因具体整改
1、强化宣教力度，重视效果，有针对性进行宣教
1.1加强对新入岗护士的一对一培训
1.2制定并完善调查表，补充宣教材料。

1.3不定期对宣教过的患者及家属进行访谈，全面评估，评价宣教效果。

2 、有效落实约束措施。

1.1对躁动患者及自理能力缺陷患者约束带约束。

1.2合理利用床档等约束工具。

3、加强医护沟通
3.1医师加强病情评估，并将防范措施记入病程记录。

3.2部分高危隐患患者医护共同查房，医护患共同制定防范措施。

4、患者高估自己的活动能力
4.1除加强入院评估外，对患者病情变化时、服用特殊药物时等进行动态评估，并加强沟通，使患者充分了解患者的目前状态。

4.2加强对跌倒高危患者的巡视次数。

5、陪护不重视
5.1加强对陪护的宣教，直到充分认识跌倒、坠床的危害；
5.2对于更换陪护的患者，进行重新宣教。

我们所做的：
我们所做的
我们所做的
C-检查阶段
（六）评估结果（分析数据）
整改后效果检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比，见表如下：
2018.08
改善前后柏拉图对比
改善前：
2018.05
改善后：
2018.08
四、A-处理阶段
（七）总结经验
1、首先经过科内质控小组开会讨论存在的问题，针对存在的问题寻找主要的原因。

2、通过对原因的查找我们发现影响我科患者跌倒的主要原因是：
1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。

2、未有效落实约束措施。

3、患者及家属依从性差。

4、医护沟通欠缺。

5、环境中存在不安全因素。

6、患者对自身能力高估；
3、进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定任务，落实到人。

4、制定优化流程图，重点关注，医护患共同制定防范措施。

（八）存在的问题
经过整改，我科未再出现跌倒坠床事件。

但持续时间较短，我们将继续观察整改结果，并固化流程，严格执行，因严重跌倒、坠床事件增加患者负担，影响科室多项指标，我科将跌倒、坠床发生率作为科室重要的科室质量控制项目之一，常抓不懈。