对比剂肾病研究进展共43页
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✓ CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物 引起肾衰竭的第三大常见原因，占全部 病例的11％，CIN死亡率的14％
2009 ACC/AHA慢性肾功能不全患者 PCI对比剂的推荐
MODIFIED Recommendation
I IIa IIb III 建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对 比剂（碘克沙醇）
VariationMs inertealatiavenraenlayl ssaifset,y RbyespeedcifeictLaOCl M
结果： 碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂
Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54
Study Rudnick 1995
代
等
渗
第 一
离子型单体
代 泛影葡胺
高 碘酞酸盐
渗
高渗 血液渗透压的 5 ~ 8倍
非离子型单体
碘帕醇 (碘比乐） 碘普罗胺(优维显）
碘海醇（欧乃派克）
低渗
血液渗透压的~2倍 亲水性改善
碘佛醇（安射力）
离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
渗透压为 血液的~2倍 (300 mg I/ml)
非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
对比剂肾病研究进展4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
✓ 尚未完全阐明，多因素引起 ✓ 其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤 ✓ 与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直
接毒性共同作用有关 ✓ 与对比剂的渗透压和化学毒性有密切关
系
CIN的发生与危害
✓ CIN的发生率ห้องสมุดไป่ตู้不同的危险人群中有很 大的差别，普通人群低于1%，但肾功 能受损的人群约为7-8%，肾功能受损 合并糖尿病的人群高达50%
• 以后发表了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、 ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN的发 生率上没有统计学差异
• 在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reed et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了类似的结论
CM对肾功能的影响：碘克沙醇vs.低渗 对比剂
I IIa IIb III
或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低渗对比剂
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.
• 2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在肾 功能受损的患者，等渗对比剂碘克沙醇与低渗 对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学差异
造影剂对心血管系统的影响
造影剂性能
化学毒性 电解质失衡
渗透压改变
注入剂量多
心肌收缩 力下降
心律失常
血管阻力 循环血量 内皮损害 局部缺血
增高
变化
（病理生理反应）
不利影响: • 心功能降低
• 血栓事件率增高
• 心律失常
Michelet , Acta Radiol 1987; 28: 329-333
对比剂肾病（CIN）发病机制
对比剂肾病研究进展
张斌 广东省人民医院 广东省心血管病研究所
对比剂（CM）的发展
分子结构
年代
代表药物
备注
I
CH3CONH
I
R R I
R I R
I
R I
COO–Na+/Meg+ I
1950s
R I R
I
1980s
第
R
二
I
代
COO–Na+/Meg+
低
II
I
渗
R
R
I
R
II
I
R
R
I
1980s
第 三
1990s–
对人类血液细胞的滲透效应
盐 290 mOsm/kg H2O
碘海醇 350 844 mOsm/kg H2O 非离子型单体
Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158.
泛影酸 370 1940 mOsm/kg H2O 离子型单体
碘克沙醇 320 290 mOsm/kg H2O 非离子型双体
NEPHRIC: 初级终点 肌酐平均升高高峰– 第三天
• Randomized, double-blind, prospective trial
Chalmers 1999
Aspelin 2003 (NEPHRIC)
CM
Diatrizoate Iohexol Iohexol
Iodixanol (270 & 320) Iohexol
Iodixanol
Osmolality HOCM LOCM LOCM IOCM LOCM IOCM
Viscosity at 37°C*
8.4 10.4
6.3 6.3 & 11.8
10.4 11.8
Definition of CIN
↑ SCr ≥0.5 mg/dL in 48-72 h
>25% ↑ SCr in 24 h
↑ SCr ≥0.5 mg/dL in 72 h
% CIN 21.1 13.4 10.0
3.7 26.0
3.0
Jo 2006 (RECOVER)
Ioxaglate Iodixanol
LOCM IOCM
7.5
↑ SCr ≥25% or 0.5 17.0
mg/dL
11.8
within 48 h
7.9
*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine
渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+
CM引起的滲透梯度的生理学结果
2
1
H2O H2O
C
H2O
M
H2O
H2O
3
Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.
2009 ACC/AHA慢性肾功能不全患者 PCI对比剂的推荐
MODIFIED Recommendation
I IIa IIb III 建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对 比剂（碘克沙醇）
VariationMs inertealatiavenraenlayl ssaifset,y RbyespeedcifeictLaOCl M
结果： 碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂
Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54
Study Rudnick 1995
代
等
渗
第 一
离子型单体
代 泛影葡胺
高 碘酞酸盐
渗
高渗 血液渗透压的 5 ~ 8倍
非离子型单体
碘帕醇 (碘比乐） 碘普罗胺(优维显）
碘海醇（欧乃派克）
低渗
血液渗透压的~2倍 亲水性改善
碘佛醇（安射力）
离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
渗透压为 血液的~2倍 (300 mg I/ml)
非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
对比剂肾病研究进展4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
✓ 尚未完全阐明，多因素引起 ✓ 其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤 ✓ 与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直
接毒性共同作用有关 ✓ 与对比剂的渗透压和化学毒性有密切关
系
CIN的发生与危害
✓ CIN的发生率ห้องสมุดไป่ตู้不同的危险人群中有很 大的差别，普通人群低于1%，但肾功 能受损的人群约为7-8%，肾功能受损 合并糖尿病的人群高达50%
• 以后发表了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、 ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN的发 生率上没有统计学差异
• 在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reed et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了类似的结论
CM对肾功能的影响：碘克沙醇vs.低渗 对比剂
I IIa IIb III
或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低渗对比剂
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.
• 2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在肾 功能受损的患者，等渗对比剂碘克沙醇与低渗 对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学差异
造影剂对心血管系统的影响
造影剂性能
化学毒性 电解质失衡
渗透压改变
注入剂量多
心肌收缩 力下降
心律失常
血管阻力 循环血量 内皮损害 局部缺血
增高
变化
（病理生理反应）
不利影响: • 心功能降低
• 血栓事件率增高
• 心律失常
Michelet , Acta Radiol 1987; 28: 329-333
对比剂肾病（CIN）发病机制
对比剂肾病研究进展
张斌 广东省人民医院 广东省心血管病研究所
对比剂（CM）的发展
分子结构
年代
代表药物
备注
I
CH3CONH
I
R R I
R I R
I
R I
COO–Na+/Meg+ I
1950s
R I R
I
1980s
第
R
二
I
代
COO–Na+/Meg+
低
II
I
渗
R
R
I
R
II
I
R
R
I
1980s
第 三
1990s–
对人类血液细胞的滲透效应
盐 290 mOsm/kg H2O
碘海醇 350 844 mOsm/kg H2O 非离子型单体
Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158.
泛影酸 370 1940 mOsm/kg H2O 离子型单体
碘克沙醇 320 290 mOsm/kg H2O 非离子型双体
NEPHRIC: 初级终点 肌酐平均升高高峰– 第三天
• Randomized, double-blind, prospective trial
Chalmers 1999
Aspelin 2003 (NEPHRIC)
CM
Diatrizoate Iohexol Iohexol
Iodixanol (270 & 320) Iohexol
Iodixanol
Osmolality HOCM LOCM LOCM IOCM LOCM IOCM
Viscosity at 37°C*
8.4 10.4
6.3 6.3 & 11.8
10.4 11.8
Definition of CIN
↑ SCr ≥0.5 mg/dL in 48-72 h
>25% ↑ SCr in 24 h
↑ SCr ≥0.5 mg/dL in 72 h
% CIN 21.1 13.4 10.0
3.7 26.0
3.0
Jo 2006 (RECOVER)
Ioxaglate Iodixanol
LOCM IOCM
7.5
↑ SCr ≥25% or 0.5 17.0
mg/dL
11.8
within 48 h
7.9
*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine
渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+
CM引起的滲透梯度的生理学结果
2
1
H2O H2O
C
H2O
M
H2O
H2O
3
Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.