显微外科手术血管危象的处理(一)

显微外科手术血管危象的处理(一)

血管危象的原因

1.血循环量不足

2.血肿压迫

3.位置异常

4.机械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.药物刺激

——血管痉挛——血栓形成

血栓形成的条件

1.血管壁结构的改变

2.血液动力学的改变

3.血液成分的改变

血液凝固性的改变

血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集

血流动力学的改变

Poiseulle公式F=πr4(P1-P2)/ηl

1.F与血管半径4次方成正比

2.F与吻合口压力差成正比

3.F与血管长度成反比

对策

1.使用口径大的血管

2.避免使用高压返流的受区血管

3.减少的长度

4.避免血管的扭曲、压迫

血管危象的预防

血管痉挛的预防

1.良好的麻醉

2.补足血容量

3.恒定的室温（25℃）

4.减少对血管的刺激

5.避免缩血管药物应用

6.彻底清创冲洗炎性渗出物

7.保持血管操作时的湿润

抗凝药物的应用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等

抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子

2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合

3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用

4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量

5.减低血液粘稠度，增加血流速度

6.降低周围循环阻力，改善微循环

低分子右旋糖酐

•作用特点：作用迅速，持续时间长

•用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量

肝素：强力的抗凝剂

1.为内皮细胞提供负电荷基质

2.为AT-Ⅲ提供活化复合物

3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件

4.阻断血管痉挛的物质

显微外科术后抗凝药物应用

肝素

•成分：是一种异原性粘液多糖

•作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用

•剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间

阿斯匹林

•作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集

2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环

3.同时有退热与止痛作用

•用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服

•作用机制：

•用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服

潘生丁

•机理：

1.抑制二磷酸腺苷

2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放

3.扩张血管，能使平滑肌松驰

4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用

•用法：每日3～4次，每次25mg，口服

•复方丹参：扩血管药物

•应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴

血管危象的治疗

术后血管危象常见原因

最早表现为血管痉挛

1.室温过低

2.血容量不足

3.手术创伤

4.麻醉不满意

5血管吻合口质量欠佳

6血管游离时损伤或血管变异有关

常用解除血管痉挛的方法

1.减少对血管的刺激

2.提高室温

3.检查有无尿潴留

3.局部用温盐水纱布包裹

4.输血补充血容量

5.血管表面点滴2％利多卡因或

6.25％硫酸镁

6.节段性液压扩张

以上方法应用后多数血管痉挛可以解除

顽固性痉挛:

1.检查血管吻合口有无狭窄

2.缝合的张力是否过大

3.血管有没有受压

血管早期栓塞的处理

征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白 有初步血栓形成的可能

处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合

血管危象的分类

血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足

动脉供血不足（痉挛）

•时间：术后1-3天

•处理：1.提高室温

2.止痛

3.肌注罂素碱60mg

20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱

顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张

供血不足（血栓）

原因：1.血管清创不彻底

2.血管吻合质量差

3.血管张力大

4.血肿压迫

5.局部感染

6.持续性痉挛

探查

1.良好麻醉

2.拆除缝线，检查吻合口

3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管

4.取出栓子，冲洗血管腔

5.仔细吻合血管，或血管移植

•动脉以白栓为主，静脉以红栓为主

•吻合口附近：白栓——混合栓

•吻合口以远：红栓——混合栓

•白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附

特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查

•红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长

•取栓子：两把镊子交替取栓子

•肝素生理盐水反复冲洗

•高质量吻合血管（血管移植）

血管栓塞发生的时间

时间:血栓形成均在术后3～10小时

预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成

血管栓塞发生的预后

重新血管吻合™恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向

超过48小时™缺血时间延长™组织肿胀严重™移植组织的成活率®

血管栓塞后的处理

提高组织对缺血的耐受性和成活率

—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴

—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附

—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基

断指再植静脉血栓

•术后3天内静脉栓塞，无感染—探查

•术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg +9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）

•因感染造成的栓塞，探查无效