开腹胆囊切除术的临床应用解剖课件
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胆总管先行于小网膜游离缘内 ，后位于十二指肠上部后面， 再降至胰头后方，在穿十二指
肠肠壁时与胰管汇合。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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2/23/2021
小网膜
小网膜是连于肝门与胃小弯和 十二指肠上部之间的双层腹膜结构。
小网膜的左侧部为肝胃韧带， 连于肝门与胃小弯之间。右侧部为 肝十二指肠韧带，连于肝门与十二 指肠上部之间。
右肝管由右前叶肝胆管及右后叶肝胆管汇合而成。同时，尾叶右段肝管也注入右肝管。右肝管在横沟右侧端，方向朝右上方，长度 为0．2—2．0 cm， 平均0．8 cm。门静脉右干位于右肝管的下后方，两者之间有右肝动脉经过，手术中，要切开右肝管时只能在其
前于壁左切 肝肝开管总，，管才这长2能样/约23避情3/2厘免况0米2损下1，伤，直血右径管肝0．管.4另本-0外身.6厘，事米还实，要上末就注端不意与存开右胆在肝腹囊了管胆管。本囊汇尾身切合状是成叶除具胆右术有总段很的管肝多临。管解床正剖应常变应用异引解的流，剖到首右先肝，管由，于有右时前也肝可胆引管流或到右右后前肝或胆右管后可肝直管2接。开口
肝胰壶腹向肠腔内突出，使十
二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指 肠大乳头。乳头上有肝胰壶腹的开 口。
十二指肠大乳头距中切牙 75cm。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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2/23/2021
胆囊动脉的变异
• 迷走肝右动脉:起于 肠系膜上动脉或胃左 动脉
2/23/2021
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
10
手术方法和 操作步骤
2/23/2021
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
12
③ 胆囊动脉结扎切断 显露胆囊动脉，并解剖清楚，一定要游离到胆囊 壁，才能在近胆囊壁处结扎后切断。
2/23/2021
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
13
④ 胆囊管结扎 解剖胆囊管一直要游离到与胆总管的会合处。为慎重起 见，先在近胆总管处临时结扎胆囊管（以免术中将胆囊内的小结石挤入 胆总管内），但暂时不切断。
① 体位与切口 取仰卧位。对于肋弓比 较狭窄的病人，以上腹 正中切口为宜；或上腹 旁正中切口。 对于肋弓较宽平者，以 右侧肋缘下切口为宜。
2/23/2021
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
11
② Calot三角的显露
进腹暴露胆囊后，用两把环 形钳夹持胆囊，一把钳夹持 胆囊底部，另一把夹持 Hartmann壶腹部，将胆囊 向腹壁切口方向牵引，用一 块纱布垫压住结肠肝曲及十 二指肠，将Deaver拉钩向下 牵引，用直角肝脏拉钩安放 在肝方叶之下向上牵引，剪 开胆囊管、胆总管前之腹膜 层，使胆囊管、肝总管及肝 下缘所组成之Calot三角区域 得到最大显露。
肝外输胆管道
• 胆汁流入十二 指肠前，在肝 外流经的管道 总称为肝外输 胆管道。它包 括肝左、右管、 肝总管、胆囊 和胆囊管、胆 总管、 肝胰壶 腹、十二指肠 大乳头。亦称 肝外胆道系统。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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肝管、肝总管 左、右半肝的胆管汇合成肝左管和肝右管，出肝门后合成肝总管。肝管直径0.3厘米。 左肝管主要引流左半肝的胆汁，由左外叶肝胆管及左内叶肝胆管汇合而成。左肝管在肝门横沟左侧，从汇合区向左横行，称为横行
胆囊和胆囊管 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，状如梨，长约7～10 cm，宽3～5 cm， 容积约30～60
毫升，压力约39．9 kpa,(30cm水柱)。胆囊借疏松结缔组织附着于肝胆囊窝内，其下面有 腹膜覆盖。亦有胆囊借系膜悬于肝下而成系膜胆囊。胆囊分底部、体部和颈 三部。胆囊颈 细而弯曲，其起始部膨大，称Hartmann囊，为胆囊结石易停留处。此部炎症常与胆囊或十 二指肠粘连。胆囊管由胆囊颈延续而成，直径约为3 mm。胆囊管正常长约 2—4 cm，近胆 囊颈的一段有螺旋状黏膜皱襞称Heister瓣（螺旋襞），为结石易嵌顿处。
部，为外科手术使 用得最多的部分，长度为0．2—3．0 cm，平均1．6 cm。门静脉左支在其深面下方，门静脉到左纵沟处逐步翻向 左肝管的前上方，向左上方进行。左肝管横 行部与门静脉的关系在手术时非常重要，若不注意，极易造成门静脉左支的 损伤。尾状叶
左段肝管也注入左肝管横行部；有时．右前叶或右后叶肝胆管也异常地开口于左肝管，因此，在做手术时或读造影片时要特别提高警 惕。
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• 胆囊管有许多变异， 主要是连接肝总管 的地位可高可低， 甚至于开口 在右肝
管上。另外，它还 可以开口在肝总管 的左侧面，因此， 它要在肝总管前或 后方绕过。它还可 与胆总管平行很长 一段后再进入胆总 管。
• 胆囊本身也有不少 畸形，如胆囊缺如、 肝内胆囊、双胆囊、 游离胆囊、胆囊憩 室和葫芦形胆囊等。
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胆囊三角:
胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三 角形区域称胆囊三角，又称Calot三角， 三角内常有胆囊动脉通过，因此该三角 是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。
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胆总管一般长约7－8厘
米，直径0.6—0.8厘米。由于管 壁富于弹性纤维，故结石或蛔 虫阻塞时可扩张到相当程度。
方，下腔静脉前方。
胰腺段：此段上部多由胰头后 方下降，下部多被薄Βιβλιοθήκη Baidu腺组织所覆 盖，故胰头癌时可压迫胆总管而致
梗阻性黄疸。
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十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部 中份的后内侧壁，与胰管汇合后叫 肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹 周围有肝胰壶腹括约肌等括约肌， 合称Oddi括约肌，具有控制胆汁 和胰液排放的作用。
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⑤ 胆囊切除 胆囊从底部向胆囊管方向切除，距胆囊床lcm切开胆囊腹 膜(胆囊浆膜层)。术者左手持环形钳夹住胆囊底向下牵引，使肝、胆囊之 间的结缔组织呈张力状态，再用钝性、锐性及电灼方法将其从胆囊床上 逐步切下。
小网膜游离的右缘肥厚，有胆 总管（位于右侧游离缘）、肝固有 动脉（位于胆总管的左侧）和门静 脉（位于上述二管的后方）走行其 中。
小网膜右缘的后方是网膜孔。
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胆总管各段的毗邻
胆总管依其行程可分为四段
十二指肠上段：行于肝十二指
肠韧带内。该段毗邻见图。
十二指肠后段：位于十二指肠 上部后面，胆总管居于门静脉右前
肠肠壁时与胰管汇合。
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小网膜
小网膜是连于肝门与胃小弯和 十二指肠上部之间的双层腹膜结构。
小网膜的左侧部为肝胃韧带， 连于肝门与胃小弯之间。右侧部为 肝十二指肠韧带，连于肝门与十二 指肠上部之间。
右肝管由右前叶肝胆管及右后叶肝胆管汇合而成。同时，尾叶右段肝管也注入右肝管。右肝管在横沟右侧端，方向朝右上方，长度 为0．2—2．0 cm， 平均0．8 cm。门静脉右干位于右肝管的下后方，两者之间有右肝动脉经过，手术中，要切开右肝管时只能在其
前于壁左切 肝肝开管总，，管才这长2能样/约23避情3/2厘免况0米2损下1，伤，直血右径管肝0．管.4另本-0外身.6厘，事米还实，要上末就注端不意与存开右胆在肝腹囊了管胆管。本囊汇尾身切合状是成叶除具胆右术有总段很的管肝多临。管解床正剖应常变应用异引解的流，剖到首右先肝，管由，于有右时前也肝可胆引管流或到右右后前肝或胆右管后可肝直管2接。开口
肝胰壶腹向肠腔内突出，使十
二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指 肠大乳头。乳头上有肝胰壶腹的开 口。
十二指肠大乳头距中切牙 75cm。
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胆囊动脉的变异
• 迷走肝右动脉:起于 肠系膜上动脉或胃左 动脉
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10
手术方法和 操作步骤
2/23/2021
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12
③ 胆囊动脉结扎切断 显露胆囊动脉，并解剖清楚，一定要游离到胆囊 壁，才能在近胆囊壁处结扎后切断。
2/23/2021
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
13
④ 胆囊管结扎 解剖胆囊管一直要游离到与胆总管的会合处。为慎重起 见，先在近胆总管处临时结扎胆囊管（以免术中将胆囊内的小结石挤入 胆总管内），但暂时不切断。
① 体位与切口 取仰卧位。对于肋弓比 较狭窄的病人，以上腹 正中切口为宜；或上腹 旁正中切口。 对于肋弓较宽平者，以 右侧肋缘下切口为宜。
2/23/2021
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
11
② Calot三角的显露
进腹暴露胆囊后，用两把环 形钳夹持胆囊，一把钳夹持 胆囊底部，另一把夹持 Hartmann壶腹部，将胆囊 向腹壁切口方向牵引，用一 块纱布垫压住结肠肝曲及十 二指肠，将Deaver拉钩向下 牵引，用直角肝脏拉钩安放 在肝方叶之下向上牵引，剪 开胆囊管、胆总管前之腹膜 层，使胆囊管、肝总管及肝 下缘所组成之Calot三角区域 得到最大显露。
肝外输胆管道
• 胆汁流入十二 指肠前，在肝 外流经的管道 总称为肝外输 胆管道。它包 括肝左、右管、 肝总管、胆囊 和胆囊管、胆 总管、 肝胰壶 腹、十二指肠 大乳头。亦称 肝外胆道系统。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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肝管、肝总管 左、右半肝的胆管汇合成肝左管和肝右管，出肝门后合成肝总管。肝管直径0.3厘米。 左肝管主要引流左半肝的胆汁，由左外叶肝胆管及左内叶肝胆管汇合而成。左肝管在肝门横沟左侧，从汇合区向左横行，称为横行
胆囊和胆囊管 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，状如梨，长约7～10 cm，宽3～5 cm， 容积约30～60
毫升，压力约39．9 kpa,(30cm水柱)。胆囊借疏松结缔组织附着于肝胆囊窝内，其下面有 腹膜覆盖。亦有胆囊借系膜悬于肝下而成系膜胆囊。胆囊分底部、体部和颈 三部。胆囊颈 细而弯曲，其起始部膨大，称Hartmann囊，为胆囊结石易停留处。此部炎症常与胆囊或十 二指肠粘连。胆囊管由胆囊颈延续而成，直径约为3 mm。胆囊管正常长约 2—4 cm，近胆 囊颈的一段有螺旋状黏膜皱襞称Heister瓣（螺旋襞），为结石易嵌顿处。
部，为外科手术使 用得最多的部分，长度为0．2—3．0 cm，平均1．6 cm。门静脉左支在其深面下方，门静脉到左纵沟处逐步翻向 左肝管的前上方，向左上方进行。左肝管横 行部与门静脉的关系在手术时非常重要，若不注意，极易造成门静脉左支的 损伤。尾状叶
左段肝管也注入左肝管横行部；有时．右前叶或右后叶肝胆管也异常地开口于左肝管，因此，在做手术时或读造影片时要特别提高警 惕。
2/23/2021
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• 胆囊管有许多变异， 主要是连接肝总管 的地位可高可低， 甚至于开口 在右肝
管上。另外，它还 可以开口在肝总管 的左侧面，因此， 它要在肝总管前或 后方绕过。它还可 与胆总管平行很长 一段后再进入胆总 管。
• 胆囊本身也有不少 畸形，如胆囊缺如、 肝内胆囊、双胆囊、 游离胆囊、胆囊憩 室和葫芦形胆囊等。
2/23/2021
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胆囊三角:
胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三 角形区域称胆囊三角，又称Calot三角， 三角内常有胆囊动脉通过，因此该三角 是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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2/23/2021
胆总管一般长约7－8厘
米，直径0.6—0.8厘米。由于管 壁富于弹性纤维，故结石或蛔 虫阻塞时可扩张到相当程度。
方，下腔静脉前方。
胰腺段：此段上部多由胰头后 方下降，下部多被薄Βιβλιοθήκη Baidu腺组织所覆 盖，故胰头癌时可压迫胆总管而致
梗阻性黄疸。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
8
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十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部 中份的后内侧壁，与胰管汇合后叫 肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹 周围有肝胰壶腹括约肌等括约肌， 合称Oddi括约肌，具有控制胆汁 和胰液排放的作用。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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2/23/2021
⑤ 胆囊切除 胆囊从底部向胆囊管方向切除，距胆囊床lcm切开胆囊腹 膜(胆囊浆膜层)。术者左手持环形钳夹住胆囊底向下牵引，使肝、胆囊之 间的结缔组织呈张力状态，再用钝性、锐性及电灼方法将其从胆囊床上 逐步切下。
小网膜游离的右缘肥厚，有胆 总管（位于右侧游离缘）、肝固有 动脉（位于胆总管的左侧）和门静 脉（位于上述二管的后方）走行其 中。
小网膜右缘的后方是网膜孔。
开腹胆囊切除术的临床应用解剖
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胆总管各段的毗邻
胆总管依其行程可分为四段
十二指肠上段：行于肝十二指
肠韧带内。该段毗邻见图。
十二指肠后段：位于十二指肠 上部后面，胆总管居于门静脉右前