大学精品资料：【内科学】胃食管反流病
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2018/6/15 19
鉴别诊断
• 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别
• 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症 • 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性 食管炎 • 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病
• 功能性疾病：功能性烧心、功能性胸痛、功能性 消化不良
2018/6/15
20
治疗
• 治疗目标： • 治疗原则：
14
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
C级：粘膜破损有融合，但范围小于75％的食管壁。
2018/6/15
15
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
D级：粘膜破损有融合，且范围大于75％的食管壁。
2018/6/15
16
实验室检查
• 24小时PH监测
–诊断胃食管反流病的重要检 查方法
胃食管反流病
Gastroesophageal Reflux Disease
温州医科大学附属第二医院消化内科 王文星
大纲要求
• 掌握：GERD的定义、临床表现、并发症、
诊断及治疗。 • 熟悉：GERD的病因和发病机制、实验室检 查、鉴别诊断。 • 了解：GERD的流行病学和病理。
定义
胃食管反流病：胃十二指肠内容物反流入食 管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎， 以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害
– 控制症状
– 治愈食管炎 – 减少复发 – 防治并发症
• 治疗方法：
– 改变生活方式
– 药物治疗 – 手术治疗
– 减少反流
– 保护食管黏膜
治疗-一般治疗
减体重
戒烟及禁酒
调 避免进食高脂 肪、巧克力、 咖啡、刺激性 食品
2018/6/15
抬高床头 整 避免应用降低 LESP及影胃 排空的药物， 如抗胆碱能药
–是否有食管酸反流的依据
–观察指标：24小时内PH<4的 总百分时间， PH<4次数， 持续5min以上的反流次数， 最长反流时间
• 食管滴酸试验
2018/6/15
H+
17
实验室检查
• 食管测压
–LES长度和部位 –LES静息压（10-30mmHg，<6mmHg易反流）
–LES松弛压
• 食管吞钡X线检查
–鳞状上皮被柱状上皮所替代 –内镜下表现为正常呈均匀粉红带状带灰白的食管粘膜 出现胃黏膜的橘黄色，分布呈环形、舌形或岛状 –可发生在反流性食管炎，亦可不伴有RE –食管腺癌的癌前病变
2018/6/15 9
瘢痕狭窄
实验室检查
24hPH 监测 内镜 24hBIL 监测
食管 测压
检
查
核素 检查 食管 吞钡
–排除食管癌等其他食管疾病
2018/6/15
18
诊断
• 诊断要点：反流症状，内镜下有反流性食管 炎表现，食管过度酸反流的客观依据
• 典型的烧心和反酸症状
• 内镜下有反流性食管炎+排除其他原因引起的 食管病变
• 典型症状（内镜阴性）+食管过度酸反流依据 • 疑诊病例，试验性治疗（奥美拉唑 20mg Bid*7-14d）
大小范围
<5 mm >5 mm < 75% ≥75%
12
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
A级：一个或一个以上的食管粘膜破损，长度小 于0.5cm。
2018/6/15
13
Baidu Nhomakorabea
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
B级：一个或一个以上的食管粘膜破损，但无 融合，长度大于0.5cm。
2018/6/15
10
2018/6/15
滴酸 试验
实验室检查-胃镜
• 诊断反流性食管炎最准确的方法
• 判断反流性食管炎的严重程度及有无并发症 • 病理活检 • 内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病
2018/6/15
11
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
级别 正常 A B C D
2018/6/15
粘膜破损 食管粘膜无破损 一个或一个以上的食管粘膜破损 一个或一个以上的食管粘膜破损， 但无融合 粘膜破损有融合 粘膜破损有融合
22
少食多餐,避 免睡前用餐
治疗-药物治疗
黏膜保护剂 促动力药
抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+
抑酸剂
H2RA PPI
2018/6/15
23
治疗-药物治疗方案
递增法（step up）
H2RA
渐减法（step down
双倍剂量PPI ↓ 全量PPI ↓ 半量PPI ↓ 标准剂量 H2RA或Cis
）
反流性食管炎（RE）：内
非糜烂性反流病（NERD）：
镜下发现有食管粘膜糜烂
内镜下无食管炎表现的胃
食管反流病
Barrett食管：食管下段 的鳞状上皮被化生的柱状
2018/6/15
上皮所替代
3
流行病学
• GERD随年龄增大而增多，50岁以上多见
• 男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～3:1）， 患Barrett食管男女比为10:1 • GERD在欧美国家患病率达29％～44％，RE约占总 人口的3％～4％， 55%～81%的 GERD为NERD
2018/6/15
Bile Pancreatic enzymes
5
病理
• 复层鳞状上皮增生
• 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 • 固有层内炎性细胞浸润 • 糜烂及溃疡 • Barrett食管
2018/6/15
6
临床表现-食管症状
• 典型症状
–烧心：胸骨后或剑突下烧灼感 –反流：胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部 或口腔的感觉（含酸味或仅为酸水时称反酸） –诱因：餐后1小时出现，卧位、弯腰及腹压增高是可加 重
↓ 全量H2RA ↓ H2RA＋Cis ↓ PPI ↓ 双倍剂量PPI
治疗-维持治疗
• GERD复发率高，必须进行维持治疗
• PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药 • 维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的 PPI
• 非典型症状
–胸痛：反流物刺激食管 –吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管狭窄
–吞咽痛
2018/6/15 7
临床表现-食管外症状
• 咽喉炎
• 慢性咳嗽 • 哮喘
• 吸入性肺炎
• 肺间质纤维化
• 癔球症
2018/6/15
8
临床表现-并发症
• 上消化道出血：食管粘膜糜烂或溃疡
• 食管狭窄：食管炎反复发作 • Barrett食管
• 北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE 为1.92%
2018/6/15 4
病因和发病机制
抗反流屏障：
LES（10-30mmHg） TLESR 胃食管交界处结构
食管的清除作用：
食管蠕动 唾液的中和 重力
HCl Pepsin
食管粘膜屏障：
上皮屏障（粘液、 HCO3 、复层鳞 状上皮） 上皮后屏障（粘膜下血流）
鉴别诊断
• 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别
• 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症 • 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性 食管炎 • 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病
• 功能性疾病：功能性烧心、功能性胸痛、功能性 消化不良
2018/6/15
20
治疗
• 治疗目标： • 治疗原则：
14
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
C级：粘膜破损有融合，但范围小于75％的食管壁。
2018/6/15
15
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
D级：粘膜破损有融合，且范围大于75％的食管壁。
2018/6/15
16
实验室检查
• 24小时PH监测
–诊断胃食管反流病的重要检 查方法
胃食管反流病
Gastroesophageal Reflux Disease
温州医科大学附属第二医院消化内科 王文星
大纲要求
• 掌握：GERD的定义、临床表现、并发症、
诊断及治疗。 • 熟悉：GERD的病因和发病机制、实验室检 查、鉴别诊断。 • 了解：GERD的流行病学和病理。
定义
胃食管反流病：胃十二指肠内容物反流入食 管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎， 以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害
– 控制症状
– 治愈食管炎 – 减少复发 – 防治并发症
• 治疗方法：
– 改变生活方式
– 药物治疗 – 手术治疗
– 减少反流
– 保护食管黏膜
治疗-一般治疗
减体重
戒烟及禁酒
调 避免进食高脂 肪、巧克力、 咖啡、刺激性 食品
2018/6/15
抬高床头 整 避免应用降低 LESP及影胃 排空的药物， 如抗胆碱能药
–是否有食管酸反流的依据
–观察指标：24小时内PH<4的 总百分时间， PH<4次数， 持续5min以上的反流次数， 最长反流时间
• 食管滴酸试验
2018/6/15
H+
17
实验室检查
• 食管测压
–LES长度和部位 –LES静息压（10-30mmHg，<6mmHg易反流）
–LES松弛压
• 食管吞钡X线检查
–鳞状上皮被柱状上皮所替代 –内镜下表现为正常呈均匀粉红带状带灰白的食管粘膜 出现胃黏膜的橘黄色，分布呈环形、舌形或岛状 –可发生在反流性食管炎，亦可不伴有RE –食管腺癌的癌前病变
2018/6/15 9
瘢痕狭窄
实验室检查
24hPH 监测 内镜 24hBIL 监测
食管 测压
检
查
核素 检查 食管 吞钡
–排除食管癌等其他食管疾病
2018/6/15
18
诊断
• 诊断要点：反流症状，内镜下有反流性食管 炎表现，食管过度酸反流的客观依据
• 典型的烧心和反酸症状
• 内镜下有反流性食管炎+排除其他原因引起的 食管病变
• 典型症状（内镜阴性）+食管过度酸反流依据 • 疑诊病例，试验性治疗（奥美拉唑 20mg Bid*7-14d）
大小范围
<5 mm >5 mm < 75% ≥75%
12
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
A级：一个或一个以上的食管粘膜破损，长度小 于0.5cm。
2018/6/15
13
Baidu Nhomakorabea
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
B级：一个或一个以上的食管粘膜破损，但无 融合，长度大于0.5cm。
2018/6/15
10
2018/6/15
滴酸 试验
实验室检查-胃镜
• 诊断反流性食管炎最准确的方法
• 判断反流性食管炎的严重程度及有无并发症 • 病理活检 • 内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病
2018/6/15
11
实验室检查-胃镜
内镜下反流性食管炎LA分类法
级别 正常 A B C D
2018/6/15
粘膜破损 食管粘膜无破损 一个或一个以上的食管粘膜破损 一个或一个以上的食管粘膜破损， 但无融合 粘膜破损有融合 粘膜破损有融合
22
少食多餐,避 免睡前用餐
治疗-药物治疗
黏膜保护剂 促动力药
抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+
抑酸剂
H2RA PPI
2018/6/15
23
治疗-药物治疗方案
递增法（step up）
H2RA
渐减法（step down
双倍剂量PPI ↓ 全量PPI ↓ 半量PPI ↓ 标准剂量 H2RA或Cis
）
反流性食管炎（RE）：内
非糜烂性反流病（NERD）：
镜下发现有食管粘膜糜烂
内镜下无食管炎表现的胃
食管反流病
Barrett食管：食管下段 的鳞状上皮被化生的柱状
2018/6/15
上皮所替代
3
流行病学
• GERD随年龄增大而增多，50岁以上多见
• 男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～3:1）， 患Barrett食管男女比为10:1 • GERD在欧美国家患病率达29％～44％，RE约占总 人口的3％～4％， 55%～81%的 GERD为NERD
2018/6/15
Bile Pancreatic enzymes
5
病理
• 复层鳞状上皮增生
• 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 • 固有层内炎性细胞浸润 • 糜烂及溃疡 • Barrett食管
2018/6/15
6
临床表现-食管症状
• 典型症状
–烧心：胸骨后或剑突下烧灼感 –反流：胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部 或口腔的感觉（含酸味或仅为酸水时称反酸） –诱因：餐后1小时出现，卧位、弯腰及腹压增高是可加 重
↓ 全量H2RA ↓ H2RA＋Cis ↓ PPI ↓ 双倍剂量PPI
治疗-维持治疗
• GERD复发率高，必须进行维持治疗
• PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药 • 维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的 PPI
• 非典型症状
–胸痛：反流物刺激食管 –吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管狭窄
–吞咽痛
2018/6/15 7
临床表现-食管外症状
• 咽喉炎
• 慢性咳嗽 • 哮喘
• 吸入性肺炎
• 肺间质纤维化
• 癔球症
2018/6/15
8
临床表现-并发症
• 上消化道出血：食管粘膜糜烂或溃疡
• 食管狭窄：食管炎反复发作 • Barrett食管
• 北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE 为1.92%
2018/6/15 4
病因和发病机制
抗反流屏障：
LES（10-30mmHg） TLESR 胃食管交界处结构
食管的清除作用：
食管蠕动 唾液的中和 重力
HCl Pepsin
食管粘膜屏障：
上皮屏障（粘液、 HCO3 、复层鳞 状上皮） 上皮后屏障（粘膜下血流）