细菌感染性疾病的药物治疗优秀课件

0.2
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非ESBL
ESBL
产ESBLs菌大问题
中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2% , 43.6%
导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类
AmpC 酶 特点
➢ 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导 产生，并有可能选择出持续高产AmpC 酶的突变株
细菌耐药性
细菌的耐药性是细菌进化选择的结果.抗 菌药物与细菌耐药是自然界中长期存在的生 物现象。研究表明细菌、细菌产生抗菌药物 以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。 抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。
分为： 1.固有耐药性 2.获得耐药性
是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至 消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。
抗菌药物的临床合理应用
有效、安全、经济、耐药性不易形成。
合理应用抗菌药物的三个要素
（一）对临床微生物学的了解
（二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解
机体
抗菌药
耐药性 抗菌作用
Leabharlann Baidu
细菌
机体、抗菌药与病原体间的相互作用
细菌
DNA
鞭毛
细胞膜
细胞质 荚膜 细胞壁
细胞壁
细 基本结构 细胞膜 细菌没有成形
细菌感染性疾病的 药物治疗
抗菌药物的治疗地位及存在问题
抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物， 在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用
磺胺药（1935年）、青霉素（1941年） 种类多（200+），临床应用面广
抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况
严重药源性疾病 医疗资源浪费 抗菌药物滥用所造成细菌耐药已成为严重问题
死亡率%
32%
P=0.03
15%
非耐药菌 产AmpC酶耐药菌 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590
产 ESBL 与 AmpC 的差别
ESBL
AmpC
耐药谱 多重 多重
对三代头孢
者缺一不可，又称三联外排系统。
细菌耐药机制示意图
细菌耐药的主要机制
抗生素靶 位点改变
孔蛋白改变，细胞 壁/膜通透性改变
灭活酶产生
-内酰胺酶：最主要的灭活酶
目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁
临床关注的主要-内酰胺酶
Ø超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) Ø高产头孢菌素酶 (AmpC酶) Ø碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶)
非发酵菌
不动杆菌属 假单胞菌属 嗜麦芽窄食 单胞菌 黄杆菌属 嗜血杆菌属 军团菌属
厌氧菌g+c 消化球菌、消化链球菌
g+b 破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、 难辨梭菌等(有芽胞) 双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等(无芽胞)
g-b 脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆 菌、梭杆菌
其他
支原体、衣原体、立克次体、卡氏肺孢菌、 结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(鸟、龟分 枝杆菌)
超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs
➢ 由质粒介导的-内酰胺酶
➢ 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代 头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南
➢ 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制
➢ 产ESBLs细菌是院内感染的主要
病死率
致病菌之一 0.4
菌
细胞质 的细胞核
的
DNA
结 构 特殊结构
荚膜：保护细菌 鞭毛：使细菌能在液体中运动
细菌的分类
需氧G+c 金葡、表葡、其他凝固酶 阴性葡球、溶链、草绿链 肺炎链球菌、肠球菌属
需氧G+b 白喉杆菌 其他棒状杆菌 李斯德菌 需氧g--c
卡他莫拉菌、淋球菌 脑膜炎奈瑟球菌
需氧g--b 肠杆菌科
大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙门、志贺 阴沟、产气 聚团肠杆菌 枸橼酸菌属 沙雷菌属
多耐药
耐药
头孢吡肟 多敏感
敏感
哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药
头霉菌素 敏感 耐药
碳青霉烯类
敏感 敏感
碳青霉烯类酶 (金属-内酰胺酶)
能够水解碳青霉烯类的酶类，主要见于拟杆菌、 假单胞菌属、黄杆菌、军团菌等，产金属酶细菌对 青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、常见的-内 酰胺酶抑制剂广泛耐药，是目前抗菌化疗中尚未突 破的难点。
90年代后面临的耐药菌
PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶
耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌
多重耐药G-杆菌
第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌
常用的抗菌药物
抗 生素
➢ 能水解青霉素、一、二、三代头孢菌素及头霉素类。碳 青霉烯对AmpC酶高度稳定，但是潜在的AmpC酶诱导 剂，故没有选择去阻遏突变株的作用
➢ 所有β-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶，相反，克 拉维酸是强诱导剂
➢ 目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷 菌等高产AmpC酶
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重
1．青霉素类
天然青霉素—青霉素的特点： ①窄谱： ②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表
皮葡萄球菌对其普遍耐药； ③变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试； ④ 青霉素可肌注或静脉给药
耐酸青霉素类 青霉素V（苯氧甲青霉素）
※ 耐酸，口服吸收好； ※ 抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性不如青霉素； ※ 不耐酶，易被青霉素酶水解； ※ 不宜用于严重感染，用于G+菌轻度感染或预防。
近年来，细菌耐药趋势日趋严峻，成为医 学界倍受关注的问题。由于耐药菌对许多现 有药物产生了耐药性而变得越来越难以治疗。 常导致手术治疗失败、并发症增多、感染复 发、住院时间延长等。
耐药性（抗药性）产生机制： 1.产生灭活酶：水解酶；钝化酶（合成酶） 2.抗菌药物靶位结构改变 3.改变胞浆膜通透性 4.影响主动流出系统 流出系统由转运子、外膜蛋白和附加蛋白，三
抗 菌 药 物
ß内酰胺类
大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 林克霉素类 糖肽类
青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 ß内酰胺酶抑制剂
氟喹诺酮类
合成抗菌药
磺胺类
一、β内酰胺类抗生素
β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰 胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活 性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前 在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中 新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。