伤口评估三角临床应用PPT课件
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伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿？ 正常肉芽组织
新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血
-
23
伤口渗出液
渗出液性状（质）
血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等
-
24
伤口渗出液
渗出液（量）
脚
-
17
伤口测量
三维面积:长宽深 cm 结痂伤口需先去除痂，才能测得 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
-
头
脚
18
伤口测量——窦道、瘘管、潜行
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端
瘘潜管行::是 是两 伤个 口凹 边陷 缘上与傷皮伤口组口织床評之之估间间的的异袋常状连 空穴接
潛行深洞 / 坑道
廔管
-
27
伤口床的评估
-
28
伤口边缘的评估
-
29
周围皮肤的评估
-
30
-
31
-
32
伤口床
伤口床准备 Tissue 组织 Infection 感染 Moisture 湿度 Edge边缘
-
33
首次伤口评估
-
34
伤口床评估
组织类型
渗出液
感染
记录伤口尺寸：长＿㎝ 宽＿㎝ 深长＿㎝，记录伤口部位
请标记
如何描述这伤口？
-
4
-
5
对于患者来说不仅是身上的一个洞， 而是会影响患者的整体
年龄 性别 职业 合并症 药物 病史 生活环境
-
6
如何帮助患者？
我们希望建立一套促进伤口愈合的管理计划 所有的细节都应包括在内
-
7
伤口是指机体表面浅层或深层组织损伤引起的机 体与环境之间屏障的缺损
的风险之中，伤口的损伤都会扩大。
-
39
伤口周围皮肤评估
浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝
湿疹
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘
目的是保护伤口周围区域和 保持完整健康皮肤确定病因 和进行治疗,如尽可能接触水 分或对伤口周围皮肤补水
目的是清除角化过度 目的是清除胼胝 的皮肤斑块和补水 和减压,避免复发
-
13
快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要
有很多可以使用的伤口评估工具 纵观14种伤口评估工具，发现无一满足最佳伤口
评估的全部要素： 使用简单 方便记录 改进护理的持续性 很多不能帮助操作者设定目标或者指导实践
-
14
-
15
涉及区域
-
16
伤口测量
头
二维面积:长宽（表浅）cm • 使用测量尺
目的是使伤口卷边恢复 允许上皮爬行的条件
37
伤口边缘评估
浸渍
脱水
潜行
卷边
请标记所有适用项△
△
△√
长--cm
△
评估伤口湿性水平
采用钟点位置记录部位
评估伤口湿性水平
记录潜行长度
-
评估卷边量 可能伴随增厚
38
伤口周围皮肤
伤口周围皮肤是指创缘周围4cm范围的皮肤。 若敷料下方的任何一部分皮肤处于加重损伤
延迟愈合 △
出血/脆弱 △
肉芽组织 △
恶 臭 △√
潜行 △
↑红斑
△
发热
△
脓肿/脓液 △
伤口裂开 △
蜂窝组织炎 √△ 全身不适 √△ WBC计数↑ √△
淋巴管炎 △
记录在伤口床中发现的组织 记录程度和类型
类型和组织百分含量%
（例如稠度和颜色)
-
记录迹象和症状，这些可能与 病因有关
35
伤口边缘
伤口边缘应当湿润、完整、与伤口床贴合且 处于同一平面以利于伤口愈合。
少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25% 中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75% 大量— >10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%
-
25
-
26
伤口感染
局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合
頭
12
10 點方向
左
9
潛行深洞
Fra Baidu bibliotek6至9點間 1.5公分深
右
3竇
4 點方向 4公分深
6
腳
-
19
窦道
瘘管
潜行
25. Mai 2004
-
20
20
-
21
组织类型
伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红 黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色 大小或所占%（4分法/8分法）
-
22
组织类型
程度
请标记所有适用项△ 类型
局部
弥漫性/系统 性
坏死 组织
腐肉 腐肉 肉肉芽芽
上皮化
△25% 干燥 △
△50% 低 △
△25% △0%
中 △√
高△
稀稠浑薄厚浊稀△稠△/水薄厚状/水物√状物△△△
化 脓浑浊 △
（黄色△ /棕色/绿
色） 粉红色/红色 △
↑疼痛新发△
红斑
△
水肿
△
局部发热 △√
↑渗出液 △
-
8
什么是伤口边缘？
伤口边缘是介于伤口床和周边皮肤的边界 （上皮）
-
9
什么是伤口周围皮肤？
伤口周围皮肤是包围伤口的区域，始于伤 口边缘，可能延展到数厘米。
60%~70%的伤口周围皮肤为非健康组织。 (cartier et al 2014)
一项关于4772名患者的研究发现，70%的 患者伤口周围皮肤表现为干燥、浸渍、破 损或者红肿。 (Ousey et al 2013)
伤口评估三角临床应用
-
1
如何描述这个伤口？
红色肉芽组织生长（在伤口表面可见上皮生长） 感染-未感染？ 潮湿 中等量渗液 TIME-伤口床评估原则
-
2
伤口边缘
潮湿 不干燥 无潜行 部分卷边
如何描述这伤口？
-
3
伤口周围皮肤
浸渍 无破损 不干燥 无过度角化 无胼胝 无湿疹
对于伤口边缘的评估有助于伤口的判断
-
36
伤口边缘的评估
浸渍
脱水
潜行
卷边
请标记所有适用项△
评估伤口边缘的湿性水平
评估伤口边缘的湿性水平
采用钟点位置记录 部位记录潜行长度
评估卷边量 可能伴随增厚
目的是确定病因和治疗 解决患者担忧
目的是确定病因和治疗 如补水
-
目的是减少潜行/使边缘 重新连接（如刺激肉芽 生长
-
10
什么是慢性伤口？
慢性伤口是指存在超过8周的伤口。 除去时间因素，有些伤口从出现开始就定义为慢性
伤口，主要是由于对于其处理一般需要持续（潜在） 的病因治疗（如糖尿病性溃疡、周围动脉疾病溃疡、 静脉功能不全引起溃疡及压疮等）。
-
11
从哪里开始？
-
12
评估
包括 患者 照顾者 家属
确保处理方式一致性
-
目的是缓解症状 和避免过敏原
40
伤口周围皮肤评估
浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝
湿疹
△＿㎝
√△1~3㎝
√ △1~3㎝ △＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘
-
41
伤口评估
快速准确的评估工具 能够作为动态评估的标准且早期发现
新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血
-
23
伤口渗出液
渗出液性状（质）
血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等
-
24
伤口渗出液
渗出液（量）
脚
-
17
伤口测量
三维面积:长宽深 cm 结痂伤口需先去除痂，才能测得 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
-
头
脚
18
伤口测量——窦道、瘘管、潜行
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端
瘘潜管行::是 是两 伤个 口凹 边陷 缘上与傷皮伤口组口织床評之之估间间的的异袋常状连 空穴接
潛行深洞 / 坑道
廔管
-
27
伤口床的评估
-
28
伤口边缘的评估
-
29
周围皮肤的评估
-
30
-
31
-
32
伤口床
伤口床准备 Tissue 组织 Infection 感染 Moisture 湿度 Edge边缘
-
33
首次伤口评估
-
34
伤口床评估
组织类型
渗出液
感染
记录伤口尺寸：长＿㎝ 宽＿㎝ 深长＿㎝，记录伤口部位
请标记
如何描述这伤口？
-
4
-
5
对于患者来说不仅是身上的一个洞， 而是会影响患者的整体
年龄 性别 职业 合并症 药物 病史 生活环境
-
6
如何帮助患者？
我们希望建立一套促进伤口愈合的管理计划 所有的细节都应包括在内
-
7
伤口是指机体表面浅层或深层组织损伤引起的机 体与环境之间屏障的缺损
的风险之中，伤口的损伤都会扩大。
-
39
伤口周围皮肤评估
浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝
湿疹
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘
目的是保护伤口周围区域和 保持完整健康皮肤确定病因 和进行治疗,如尽可能接触水 分或对伤口周围皮肤补水
目的是清除角化过度 目的是清除胼胝 的皮肤斑块和补水 和减压,避免复发
-
13
快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要
有很多可以使用的伤口评估工具 纵观14种伤口评估工具，发现无一满足最佳伤口
评估的全部要素： 使用简单 方便记录 改进护理的持续性 很多不能帮助操作者设定目标或者指导实践
-
14
-
15
涉及区域
-
16
伤口测量
头
二维面积:长宽（表浅）cm • 使用测量尺
目的是使伤口卷边恢复 允许上皮爬行的条件
37
伤口边缘评估
浸渍
脱水
潜行
卷边
请标记所有适用项△
△
△√
长--cm
△
评估伤口湿性水平
采用钟点位置记录部位
评估伤口湿性水平
记录潜行长度
-
评估卷边量 可能伴随增厚
38
伤口周围皮肤
伤口周围皮肤是指创缘周围4cm范围的皮肤。 若敷料下方的任何一部分皮肤处于加重损伤
延迟愈合 △
出血/脆弱 △
肉芽组织 △
恶 臭 △√
潜行 △
↑红斑
△
发热
△
脓肿/脓液 △
伤口裂开 △
蜂窝组织炎 √△ 全身不适 √△ WBC计数↑ √△
淋巴管炎 △
记录在伤口床中发现的组织 记录程度和类型
类型和组织百分含量%
（例如稠度和颜色)
-
记录迹象和症状，这些可能与 病因有关
35
伤口边缘
伤口边缘应当湿润、完整、与伤口床贴合且 处于同一平面以利于伤口愈合。
少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25% 中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75% 大量— >10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%
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25
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26
伤口感染
局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合
頭
12
10 點方向
左
9
潛行深洞
Fra Baidu bibliotek6至9點間 1.5公分深
右
3竇
4 點方向 4公分深
6
腳
-
19
窦道
瘘管
潜行
25. Mai 2004
-
20
20
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21
组织类型
伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红 黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色 大小或所占%（4分法/8分法）
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22
组织类型
程度
请标记所有适用项△ 类型
局部
弥漫性/系统 性
坏死 组织
腐肉 腐肉 肉肉芽芽
上皮化
△25% 干燥 △
△50% 低 △
△25% △0%
中 △√
高△
稀稠浑薄厚浊稀△稠△/水薄厚状/水物√状物△△△
化 脓浑浊 △
（黄色△ /棕色/绿
色） 粉红色/红色 △
↑疼痛新发△
红斑
△
水肿
△
局部发热 △√
↑渗出液 △
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8
什么是伤口边缘？
伤口边缘是介于伤口床和周边皮肤的边界 （上皮）
-
9
什么是伤口周围皮肤？
伤口周围皮肤是包围伤口的区域，始于伤 口边缘，可能延展到数厘米。
60%~70%的伤口周围皮肤为非健康组织。 (cartier et al 2014)
一项关于4772名患者的研究发现，70%的 患者伤口周围皮肤表现为干燥、浸渍、破 损或者红肿。 (Ousey et al 2013)
伤口评估三角临床应用
-
1
如何描述这个伤口？
红色肉芽组织生长（在伤口表面可见上皮生长） 感染-未感染？ 潮湿 中等量渗液 TIME-伤口床评估原则
-
2
伤口边缘
潮湿 不干燥 无潜行 部分卷边
如何描述这伤口？
-
3
伤口周围皮肤
浸渍 无破损 不干燥 无过度角化 无胼胝 无湿疹
对于伤口边缘的评估有助于伤口的判断
-
36
伤口边缘的评估
浸渍
脱水
潜行
卷边
请标记所有适用项△
评估伤口边缘的湿性水平
评估伤口边缘的湿性水平
采用钟点位置记录 部位记录潜行长度
评估卷边量 可能伴随增厚
目的是确定病因和治疗 解决患者担忧
目的是确定病因和治疗 如补水
-
目的是减少潜行/使边缘 重新连接（如刺激肉芽 生长
-
10
什么是慢性伤口？
慢性伤口是指存在超过8周的伤口。 除去时间因素，有些伤口从出现开始就定义为慢性
伤口，主要是由于对于其处理一般需要持续（潜在） 的病因治疗（如糖尿病性溃疡、周围动脉疾病溃疡、 静脉功能不全引起溃疡及压疮等）。
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11
从哪里开始？
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12
评估
包括 患者 照顾者 家属
确保处理方式一致性
-
目的是缓解症状 和避免过敏原
40
伤口周围皮肤评估
浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝
湿疹
△＿㎝
√△1~3㎝
√ △1~3㎝ △＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘
-
41
伤口评估
快速准确的评估工具 能够作为动态评估的标准且早期发现