慢性鼻窦炎_中医病历模板[1]

入院记录中：

中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。

首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）

****-**-** **:**

患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。

病例特点：

1、

2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数

若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。

若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。舌淡，苔白，脉细弱。

3、既往史：

4、查体：

专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

入院诊断：

中医诊断：鼻渊

—①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断：

1、慢性鼻窦炎

中医辨证依据：

患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。

①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。

②胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热内扰，胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表现。

③脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀，嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳，则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热表现。

④肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳嗽痰粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊，时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏

薄，乏神懒言。舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现。

中医鉴别诊断：

西医诊断依据：

西医鉴别诊断：

诊疗计划：

一、耳鼻咽喉头颈外科护理常规；

二、三级护理；

三、普食；

四、西医治疗：完善术前检查，择期手术；

五、中医治疗：

若是①肺经风热证：中医予以疏风清热，宣肺通窍。方选银翘散合苍耳子散加减。方药如下：

连翘15g 薄荷10g 淡豆豉10g 荆芥穗10g

牛蒡子9g 桔梗9g 淡竹叶6g 芦根6g

苍耳子15g 辛夷10g 白芷15g 甘草6g

三剂每日一剂水煎分三次温服若是②胆腑郁热证: 中医予以清泄胆热，利湿通窍。方选龙胆泻肝汤合苍耳子散加减。方药如下：

龙胆草6g 栀子9g 黄芩9g 泽泻12g

车前子9g 当归3g 柴胡6g 生地黄9g

苍耳子10g 辛夷10g 白芷10g 薄荷9g

甘草6g

三剂每日一剂水煎分三次温服若是③脾胃湿热证：中医予以清热利湿，化浊通窍。方选甘露消毒丹合苍耳子散加减。方药如下：

滑石15g 茵陈15g 黄芩9g 石菖蒲6g

川贝母9g 川木通9g 藿香9g 射干9g

连翘9g 白豆蔻9g 薄荷6g 苍耳子10g

辛夷10g 白芷10g 甘草6g

三剂每日一剂水煎分三次温服若是④肺脾气虚证: 中医予以健脾补肺，祛寒开窍。方选补中益气汤加减。方药如下：

黄芪15g 人参6g 白术9g 炙甘草9g

当归6g 陈皮6g 升麻6g 柴胡6g

生姜3g 大枣3枚

三剂每日一剂水煎分三次温服

六、中医调护：避风寒，忌辛辣。