经皮肾穿刺点的选择

胸膜下界体表投影 腋中线 10肋 肩胛线 11肋
损伤主要原因： 穿刺点过高--10肋间穿刺 既往开放手术史，组织粘连 12肋短小或缺如，误判体表标志
如何避免？ 胸膜腔：潜在的腔隙 7天后窦道成熟、包裹
主要原因：
穿刺点靠近腹侧 肾后结肠：老年女性，左
侧肾下极，瘦长体型
防治
避免过于靠近腹侧的穿刺 B超协助定位
单纯穿孔：禁食、引流2周拔除 对穿：逐步拔除 腹膜炎：开放手术旷置，改道手术
因此注意穿刺区域选择
肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋
大致方向知道了
如何一击中标？
靶：肾
工具
X线
B超
优点： 无辐射，占地少，简便 积水扩张的肾盏穿刺比较容易 多普勒彩超：避免血管损伤
A型
B型
常见的复杂结构
上中下极的特点
肾脏好比蚕豆
上下两级：扁、尖，形成 长的肾盏盏颈 尾端多个小盏成簇
中间厚实： 前后分叉的前后组盏 多组结构重叠
肾盏的引流
98.6％铸型的上极是由单一的肾盏引流 95.7％的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对
的肾盏引流 57.9％铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流 而42.1％的铸型各极是由单个肾盏引流
经皮肾穿刺点的选择
----基于解剖学研究
广州医科大学附属第一医院
理想的经皮肾穿刺 需要满足的条件
安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤） 有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石
重要的毗邻关系
肝脾 结肠 胸膜
肾周器官损伤
胸膜：液气胸 肠：结肠损伤，偶有十二指肠损伤 肝脾损伤：大出血
基础：解剖学
肾小盏（单个或多个）------肾大盏 再由肾大盏引流进肾盂
结构复杂
长的 短的 粗的 细的 单一的 繁复的
基本特点
目标越大，越好穿刺操作
细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后 受限制，操作困难
肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易
肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）
缺点： 无法监测导丝位置以及扩张过程 对于复杂病例，术中残石评估存在困难 需要影像学支持的操作，如狭窄扩张，输尿管闭锁复通
X线 （谈虎色变?）
直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示 可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统
（适合复杂病例的处理）
以下的内容主要基于X线
术前IVU 术中逆行造影 术中穿刺造影
一般规律
后组投影 靠内侧
前组投影 靠外侧
但前后组肾盏 并不非常规则
并非所有的内 侧盏都是后组 盏！
左肾中极肾盏的后面观： A. 靠中的是后组盏？ B.铸型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧
合理的点、角度，以最短路径进入
前盏或者后盏？
角度：45-60 大致与肾盏长轴方向一致
2. 交叉的肾盏
在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏 空间解剖结构与其他检查一样是必要的。
IVP、逆行造影、穿刺造影：二维 三维CT 重建：三维 通过二维平面构想三维结构：对比研究
个人经验
二维的图片能够看出三维效果吗？
IVU
逆行造影
1. 前后盏
俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧 因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作
穿刺肾盏盏颈存在巨大风险
沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺
如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部 而不是盏颈？
交叉定位 退针造影
牛眼征： 交叉定位确认从穹窿部入针，并判断穿刺深度
实例探讨
如果是你在做，你打算怎么穿刺？ 为什么？
病例1
直接穿刺肾盏憩室结石 腹侧的肾盏憩室难以处理
逆行造影
我们能走多远？
中盏后组肾盏入路
制定合理的PCNL计划 必要时多通道
多通道
多通道：Y 通道
争议：角度问题
角度不合理 肾脏损伤？ 个人观点：前后盏
残留小结石 适可而止！
肾脏的另一套脉管系统
越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！ 肾盏颈部，二级血管，介入治疗 肾盏穹窿部，三级末梢血管，损伤出血少
交叉肾盏出现在中极 在造影片中，出现中空的影像
3. 垂直的小盏
11.4％存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。 这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。 潜在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！
4.奇特的上下极肾盏引流
典型：
集合系统的角度问题
KUB
IVP
Baidu Nhomakorabea例2
通过层次判断前后 选择容易的部位穿刺
病例3
病例4
尴尬的过程…
反思：
病例5
穿哪里？
不要局限于固有思维
个人分享
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