评估病例分析1

• 入院后诊断： • 1.痴呆待查 • 2.2型糖尿病 • 3.心律失常（心房纤颤） • 4.脑梗死（陈旧性）
治疗
治疗：口服药物：阿卡波糖 50mg tid；二甲双胍 0.85g qd；厄贝沙坦
150mg qd； 阿托伐他丁钙 20mg qn；甲钴胺 0.5mg tid；多奈哌 齐 10mg qd；美金刚 10mg qn；丁苯酞 0.2g tid；氯吡格雷 75mg qd；曲美他嗪 20mg tid；辅酶Q10 10mg qd；叶酸片 5mg tid； 葡醛 内酯 100mg tid；左甲状腺素片 25ug qd；氯化钾缓释片 0.5g tid；华 法林 0.75mg qd；
患者信息
• 血液常规+CRP:超敏CRP 49.60mg/L。
• 血生化:总蛋白:64g/L↓、白蛋白:35g/L、球蛋白:29g/L、前白蛋 白:161mg/L↓钙:2.10mmol/L↓。肿瘤标记物全套:甲胎蛋 白:1.01ng/mL↓、细胞角蛋白19片段:4.60ng/mL↑。
• 甲功、血沉、结核抗体、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、ANCA、 大便常规无异常。
老年病综合评估量表
• IADL量表得分：20分 无失能 • ADL量表得分：80分 有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理 • HAMA评分：9分 可能有焦虑 • MMSE量表得分：14分 中度认知功能障碍 • SDS量表得分：55分 轻度抑郁 • 阿森斯失眠量表得分：2分 无睡眠障碍 • MNA量表得分：15分 营养不良 • Tinetti（平衡）量表得分：9分 • Tinetti（步态）量表得分：9分 • 大小便评估表得分：0分 • 社会支持评估表得分：8分 • 谵妄量表得分：6分
• 骨穿报告无明显异常。
入院诊断
• 1消瘦原因待查 • 2.腔隙性脑梗塞； • 3.高血压3级； • 4.慢性胃炎； • 5.胆汁反流； • 6.胃息肉； • 7.颈动脉硬化； • 8.非毒性单个甲状腺结节； • 9.肝囊肿； • 10.卵圆孔未闭（左向右分流）。
讨论
患者消瘦的原因？
老年病综合评估量表
老年病综合评估
老年病综合评估
评估后诊断
• 评估后诊断：老年综合征 • 1.混合性痴呆（重度） • 2.体位性低血压 • 3.抑郁状态 • 4.衰弱综合征 • 5.营养不良
建议
• 建议： • 停用曲美他嗪、辅酶Q10、葡醛内酯、前列地尔等药物治疗，监测血压波动情况，患者合并抑郁，建议
加用调节情绪药物。 • 生活能自理，一周后出院。
患者信息
病例二： 患者陈XX，女，79岁，因“淡漠、记忆力减退1年余” 入院。
病史：患者近1年来无明显诱因出现淡漠，对周围事物关心程度 下降，时有躁动不安，记忆力下降，自觉怕冷、乏力、纳差，无时 间、人物、地点定向力障碍。无肢体麻木，意识障碍，无言语障碍， 饮水呛咳等，1月前曾在我院门诊就诊，诊断为“老年痴呆”，在家自 服药物治疗（具体不详），但上述症状无改善。
患者信息
既往史： 既往有“糖尿病”病史20余年，自诉目前血糖控制尚可， “高血压”病10余年，血压控制尚可，20年前曾患“中耳炎、鼓膜穿 孔”病史，听力下降，2017年7月体检时发现“心房纤颤”，未服抗凝 药。
查体：T36.2℃ P84次/分 R18次/分 BP162/98mmHg，一般情 况可，消瘦，神志清楚。肺（-），心率88次/分，房颤率，未闻及 杂音。腹（-），双下肢轻度浮肿。专科查体：查体合作，自知力正 常，时间、人物、地点定向力可，计算力下降，远期及近期记忆力 均下降，理解、判断力可。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光 反射灵敏，面纹对称，伸舌居中，咽反射灵，四肢肌力5级，肌张 力正常，四肢腱反射（++），浅感觉可，共济检查欠配合。颈软， 病理征阴性。
• • 胸腹部增强CT：右侧颈根部及右侧腹股沟淋巴结增大；双肺支
气管血管束增粗；右肺中下叶少量渗出性病灶；肺门纵膈淋巴结 显示；右侧胸膜增厚粘连；肝脏多发囊肿；胰腺萎缩；左侧肾上 腺结合部增粗；余未见明显异常。 • • 全身骨γ显像：双膝关节骨代谢活跃，考虑退行性改变。
患者信息
• PET/CT报告:1.全身所示未见确切恶性肿瘤征象；2.胃窦部胃壁 增厚，未见明显代谢增高，多考虑为炎性，请结合胃镜检查；3. 右肺中叶及左肺上叶下舌段条片状密度稍高影，未见代谢增高， 考虑为炎性，右侧斜裂胸膜增厚；4.纵膈及双侧肺门多发小淋巴 结显示，密度稍高，部分伴钙化，伴代谢增高，考虑为炎性，请 结合临床；5.肝脏多发囊肿；6.全身其它部位PET/CT显像未见明 显异常征象。
• IADL量表得分：20分 无失能 • ADL量表得分：95分 无功能障碍 • HAMA评分：23分 明显焦虑 • MMSE量表得分：28分 无认知功能障碍 • SDS量表得分：38分 抑郁明显 • 阿森斯失眠量表得分：9分 失眠 • MNA量表得分：21分 营养良好 • Tinetti（平衡）量表得分：14分 • Tinetti（步态）量表得分：12分 • 大小便评估表得分：0分 • 社会支持评估表得分：8分 • 谵妄量表得分：6分
Thank you
云南省第一人民医院
患者信息
• 腹部B超：肝脏液性占位声像（考虑：肝囊肿）；胰腺液性占位 （考虑：胰腺囊肿可能）萎缩性子宫。
• 超声心动图：左房稍扩大，室间隔稍增厚，升主动脉增宽，主肺 动脉及左右肺动脉增宽；三尖瓣轻度返流，左室舒张功能不全I级， 左室收缩功能未见异常；卵圆孔未闭（左向右分流）。
• • 甲状腺B超：右侧甲状腺结节（TI-RADS III级）建议：定期复查。
诊断
• 经过老年病综合评估，多学科会诊后，考虑患者的主要诊断： • 老年综合征 • .抑郁状态（重度抑郁）
• 治疗： • 1、对症治疗躯体疾病； • 2、心理疏导 • 3、帕罗西丁片：20mg，每日一次； • 4、艾司唑仑片：2片，每晚一次。
• 1月后随访： • 睡眠改善； • 体重增加2公斤； • 精神较前好转。
患者信息
病例一：患者吴XX，女，67岁，因“体重下降8月”入院。 病史：患者近8月来无明显诱因出现体重下降13公斤，无怕热、 多汗、烦躁易怒，无多饮、多尿，无低热、盗汗，饮食每日三餐， 每餐进食约5两，在当地医院就诊，住院2次，未发现肿瘤。为进一 步检查及治疗，遂到我院就诊，门诊以“消瘦待查”收住院。
患者信息
• 头颅MR：1.双侧额顶叶皮层下、白质区及双侧侧脑室旁白质区 多发缺血性损害灶。2.脑动脉硬化。2.老年性脑改变。
• • 超声：1.双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（单发）。双侧锁骨下动脉
内膜增厚伴斑块（单发）。双侧股深、腘动脉内膜增厚伴斑块 （单发），并双侧股浅、腘动脉栗粒状斑块形成。
入院诊断
患者信息
既往史： 既往有“高血压病”10余年，有“胃息肉病”史，曾行“胃镜 下息肉切除术”二次。有“下肢静脉曲张病”史，左下肢静脉曲张曾于 2017年行手术治疗。2018年6月因咳嗽行γ-干扰素释放试验检查，结果为 阳性。2016年曾行纵膈良性包块切除术。
查体：T36.1℃ P75次/分 R18次/分 BP147/86mmHg，一般情况可，消 瘦，神志清楚。颈部右侧触及约1.0X1.5cm大小包块，质软，轻压痛，边 界清，可活动，心肺（-）。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。
患者信息
• 血生化：谷草转氨酶58U/L、谷丙转氨酶47U/L、甘油三酯： 1.89mmol/l，葡萄糖：9.2mmol/l，果糖胺：445umol/l，BNP： 2932pg/ml；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：1.09nmol/L。抗 核抗体定性：阳性，滴度：1:320。
•
• 肿瘤标记物、抗心磷脂抗体、大便常规、血常规、凝血功能、术 前四项、类风湿关节炎相关抗体谱未见异常。
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讨论
• 患者入院后 请心内科、神经科、消化科会诊，积极治疗，病情 无好转，反复出现头晕，活动受限，纳差，一周来体重下降约2公 斤。淡漠、对周围事物不感兴趣。
• 讨论患者的诊断及下一步治疗方案？
• 诊断：? • 治疗：16重药物？
辅助检查
• 胃镜：胃底隆起性病变；贲门炎性改变；胃多发息肉（I型）；非 萎缩性胃炎伴胆汁反流。活检：胃底1块；贲门部1块。胃镜病检： （贲门部）慢性非萎缩性胃炎；（胃底）胃底腺息肉。
• • 肠镜：直肠外压性改变，建议：完善腹部CT。
患者信息
• 头颅CT：双侧基底节区见点状低密度影，考虑为腔隙性脑梗塞 灶；片内双侧下鼻甲肥大。