脑血管畸形介入治疗进展
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MCA分支 ACA分支
NBCA栓塞
PCA分支
NBCA栓塞
病例3. 男，49岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。 胼胝体AVM， Spetzler Ⅲ级,双侧大脑前动脉供血
NBCA栓塞
病例4. 男，21岁，头痛伴呕吐十天 。SpetzlerⅣ级，左侧顶枕部 AVM，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回 流入皮层静脉，上矢状窦。
Onyx栓塞注意事项
① Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待30秒～2分钟， 待导管头端完全封堵“block”血流后，再继续注射Onyx。 ② Onyx栓塞返流不能多于1.5cm，否则微导管被Onyx包埋过多 留置体内。
③ 对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积 和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。
Onyx栓塞
病例3. 女， 28 岁，右颞AVM， 反复癫痫发作
12minute
28minute
62minute
Onyx栓塞
病例4 .女, 31 岁,右颞AVM, 反复癫痫发作
3days
手术切除后
Onyx栓塞
病例5 . 男，33 岁，顶叶AVM破裂
Onyx栓塞
病例6 . 男， 28岁， 右侧顶枕部3cm AVM
女，51岁， 右侧 额叶AVM NBCA栓 塞、立体定向放 射治疗后
双动脉插管 onyx栓塞
女， 13岁， 右侧额叶AVM破裂血肿，S-M3级
2次栓塞后
6m FU
6m FU
巢周 Onyx栓塞
Onyx栓塞
男， 23 岁，左侧枕叶AVM
Onyx栓塞
Onyx栓塞
男,53岁,右 侧额叶AVM， 反复癫痫发 作
AVM栓塞治疗典型病例
NBCA栓塞
病例1.男，34岁, 头痛头晕两月余。
ACA
Spetzler Ⅲ级，左侧额 顶叶AVM，多支供血动脉， 单支引流静脉
NBCA栓塞
MCA
NBCA栓塞
病例2. 男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院10天后再 次出血
Spetzler Ⅳ 级，左侧顶枕 部AVM，多支 供血动脉，经 上矢状窦、直 窦回流至窦汇
终 末 型
穿 支 型
直接瘘口型
伴随动脉瘤
伴随静脉瘤样扩张
AVM栓塞治疗发展史
1960年 Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治 疗AVM 的历史 20世纪70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon”技术使用颗 粒栓塞剂和球囊栓塞AVM 20世纪80年代(1980s), 微导管和微导丝设计改进，使得采用 PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM 成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA 20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内 治疗AVM主流 2000年，Trufill nBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管 内治疗AVM的里程碑 2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVM
单发或多发瘘 单蒂或多蒂
血管畸形不伴动静脉分流
毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤
AVM流行病学
发病率：0.005-0.6%
孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%.
多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发
AVM相关的出血发生率
0.51 /100,000人.年
性别倾向
男女大致均等，但男性稍多见（55%）
发病年龄
大多数在<50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，¼ 在<15岁发 病，平均年龄 31.2岁
AVM血流动力学
低动脉流入压，高静脉流出压 血流分布异常 盗血现象 正常脑灌注不足 正常脑血管自动调节功能受损
AVM Spetzler-Martin分级
AVM血管构筑分型
①
NBCA栓塞
Onyx栓塞
病例 1. 男,44岁,反 复癫痫发作,Spetzler Ⅳ级,左侧顶部AVM,大 小约3.5cm,多支供血 动脉,浅静脉和深静脉 引流
Y-刀后 2年
Onyx栓塞
病例2. 女,37 岁,高流量AVF
16minute 3.4ml Onyx 34
Postprocedure 6w-follow-up
栓塞前
栓塞后
4m FU
Onyx栓塞
病例 7. 男,37岁， 右枕叶AVM,S-M3级
6m Follow-Up
6m Follow-Up
Onyx栓塞
病例8 男，35岁，右顶叶AVM, S-M3级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫
postprocedure
postprocedure
postprocedure
6m FU
6m FU
双动脉插管 onyx栓塞
②
③
④ ⑤
终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端， 终止于畸形血管团 穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动 脉主干，终止于畸形血管团 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血 管团 伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤 伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张 该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。
栓塞安全区域示意图
NBCA栓塞注意事项
① 微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定 A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。 ② 栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经 功能缺损 ③ 栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减 张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张 力释放头端弹跳。 ④ 栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是 否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。 ⑤ 栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓 度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导 管或继续注射。 ⑥ 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控 制血压，防止过度灌注综合症发生。
脑血管畸形介入治疗进展
谭华桥 MD. Ph.D
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科
云南.西双版纳.2012.12
脑血管畸形分类
传统分类（1966）
新的分类
血管畸形伴动静脉分流
动静脉畸形（AVM）
脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉血管瘤
丛状巢 混合型（丛状-瘘道）巢 动静脉瘘（AVF）
AVM栓塞治疗临床应用
辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、 术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM 根治性治疗 姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或 联合均难以根治的AVM
根治性栓塞
第 一 次 栓 塞
第 二 次 栓 塞
辅助外科手术切除Biblioteka Baidu
NBCA栓塞
Spetzler Ⅱ级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，顶枕部 皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇
病例7. 男，30岁， 蛛网膜下腔出血，环 池、侧脑室、三、四 脑室内出血
NBCA栓塞
病例8. 女，37岁， 突发头痛、头晕 伴呕吐一次，CT 示第四脑室内点 状高密度影
Spetzler Ⅲ级，左侧顶枕部CAVM，多支供血动脉，经直窦回流 至窦汇
栓塞前
栓塞后
术中
术后
辅助立体定向放射治疗
栓塞治疗前
部分栓塞
立体定向放射治疗后
AVM栓塞治疗基本原则
栓塞范围和部位取决于于治疗目标 对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限 制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。 立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽 量栓塞。 术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血 动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞 表浅血管 高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管 控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞 AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤 微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管 置于正常血管端就注射栓塞剂。 栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散
AVM栓塞微导管
漂浮微导管
Magic导管 Marathon导管
Onyx兼容微导管
Echelon™ Rebar® Marathon® Ultraflow™
SONIC
a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC
远侧段
DMSO不兼容
兼容DMSO
AVM栓塞治疗指征
适应症 不适宜直接手术者 病变位于重要功能区、如 脑运动区、语言区、脑干 等，手术后会产生严重并 发症和后遗症者 高血流病变、盗血严重， 手术切除出血多或手术后 可能发生过度灌注综合征 者 禁忌症 微导管难以超选择插管的 AVM 穿支动脉供血型AVM 区域性闭塞试验出现神经 功能缺损 全身状况差，不能耐受介 入治疗 患者拒绝治疗。
AVM栓塞材料
固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段 液体栓塞剂 黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） α-氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶 非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34）
Onyx 栓塞-单次 栓塞
男，48岁，左侧小脑 半球AVM， S-M2级
Onyx 栓塞-单次 栓塞
女， 29岁， 右枕叶AVM，S-M 4级
6m FU
6m FU
Onyx 栓塞-单次 栓塞
男，53岁，左侧额叶 AVM， S-M1级
6m FU
Onyx 栓塞-单次栓塞
Onyx 栓塞-分次栓塞
PVA栓塞
④ 栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及 开颅手术治疗。
AVM栓塞并发症
① 非靶区域误栓 ② 过度灌注综合症： ⑴术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功 能； ⑵严格限制一次性栓塞的范围； ⑶在治疗中或术后密切监测血压； ⑷避免引流静脉栓塞而分流仍然残留 ③ 引流静脉栓塞和血栓形成 ④ 急性或迟发性AVM破裂以及脑实质内血肿 ⑴引流静脉流出道狭窄或闭塞 ⑵AVM部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域 ⑶栓塞后伴发动脉瘤破裂 ⑤ 迟发性血栓形成 ⑥ 微导管黏附血管留置或包埋留置
近侧段
解脱点标记（第二个）
Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR Am J Neuroradiol 2010 31: 947
NBCA栓塞
NBCA栓塞
病例5. 男，62岁，CT 示右侧侧脑室出血
Spetzler Ⅲ级，右侧顶 枕部AVM，多支供血动脉， 通过大脑上静脉及大脑下 静脉引流入上矢状窦及乙 状窦。
NBCA栓塞
NBCA栓塞
病例6. 男，32岁，癫痫发作一次。Spetzler Ⅱ级，右侧颞叶AVM，右 侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血，经皮层静脉向深静脉引流。
NBCA栓塞
PCA分支
NBCA栓塞
病例3. 男，49岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。 胼胝体AVM， Spetzler Ⅲ级,双侧大脑前动脉供血
NBCA栓塞
病例4. 男，21岁，头痛伴呕吐十天 。SpetzlerⅣ级，左侧顶枕部 AVM，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回 流入皮层静脉，上矢状窦。
Onyx栓塞注意事项
① Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待30秒～2分钟， 待导管头端完全封堵“block”血流后，再继续注射Onyx。 ② Onyx栓塞返流不能多于1.5cm，否则微导管被Onyx包埋过多 留置体内。
③ 对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积 和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。
Onyx栓塞
病例3. 女， 28 岁，右颞AVM， 反复癫痫发作
12minute
28minute
62minute
Onyx栓塞
病例4 .女, 31 岁,右颞AVM, 反复癫痫发作
3days
手术切除后
Onyx栓塞
病例5 . 男，33 岁，顶叶AVM破裂
Onyx栓塞
病例6 . 男， 28岁， 右侧顶枕部3cm AVM
女，51岁， 右侧 额叶AVM NBCA栓 塞、立体定向放 射治疗后
双动脉插管 onyx栓塞
女， 13岁， 右侧额叶AVM破裂血肿，S-M3级
2次栓塞后
6m FU
6m FU
巢周 Onyx栓塞
Onyx栓塞
男， 23 岁，左侧枕叶AVM
Onyx栓塞
Onyx栓塞
男,53岁,右 侧额叶AVM， 反复癫痫发 作
AVM栓塞治疗典型病例
NBCA栓塞
病例1.男，34岁, 头痛头晕两月余。
ACA
Spetzler Ⅲ级，左侧额 顶叶AVM，多支供血动脉， 单支引流静脉
NBCA栓塞
MCA
NBCA栓塞
病例2. 男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院10天后再 次出血
Spetzler Ⅳ 级，左侧顶枕 部AVM，多支 供血动脉，经 上矢状窦、直 窦回流至窦汇
终 末 型
穿 支 型
直接瘘口型
伴随动脉瘤
伴随静脉瘤样扩张
AVM栓塞治疗发展史
1960年 Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治 疗AVM 的历史 20世纪70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon”技术使用颗 粒栓塞剂和球囊栓塞AVM 20世纪80年代(1980s), 微导管和微导丝设计改进，使得采用 PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM 成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA 20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内 治疗AVM主流 2000年，Trufill nBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管 内治疗AVM的里程碑 2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVM
单发或多发瘘 单蒂或多蒂
血管畸形不伴动静脉分流
毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤
AVM流行病学
发病率：0.005-0.6%
孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%.
多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发
AVM相关的出血发生率
0.51 /100,000人.年
性别倾向
男女大致均等，但男性稍多见（55%）
发病年龄
大多数在<50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，¼ 在<15岁发 病，平均年龄 31.2岁
AVM血流动力学
低动脉流入压，高静脉流出压 血流分布异常 盗血现象 正常脑灌注不足 正常脑血管自动调节功能受损
AVM Spetzler-Martin分级
AVM血管构筑分型
①
NBCA栓塞
Onyx栓塞
病例 1. 男,44岁,反 复癫痫发作,Spetzler Ⅳ级,左侧顶部AVM,大 小约3.5cm,多支供血 动脉,浅静脉和深静脉 引流
Y-刀后 2年
Onyx栓塞
病例2. 女,37 岁,高流量AVF
16minute 3.4ml Onyx 34
Postprocedure 6w-follow-up
栓塞前
栓塞后
4m FU
Onyx栓塞
病例 7. 男,37岁， 右枕叶AVM,S-M3级
6m Follow-Up
6m Follow-Up
Onyx栓塞
病例8 男，35岁，右顶叶AVM, S-M3级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫
postprocedure
postprocedure
postprocedure
6m FU
6m FU
双动脉插管 onyx栓塞
②
③
④ ⑤
终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端， 终止于畸形血管团 穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动 脉主干，终止于畸形血管团 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血 管团 伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤 伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张 该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。
栓塞安全区域示意图
NBCA栓塞注意事项
① 微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定 A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。 ② 栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经 功能缺损 ③ 栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减 张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张 力释放头端弹跳。 ④ 栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是 否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。 ⑤ 栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓 度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导 管或继续注射。 ⑥ 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控 制血压，防止过度灌注综合症发生。
脑血管畸形介入治疗进展
谭华桥 MD. Ph.D
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科
云南.西双版纳.2012.12
脑血管畸形分类
传统分类（1966）
新的分类
血管畸形伴动静脉分流
动静脉畸形（AVM）
脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉血管瘤
丛状巢 混合型（丛状-瘘道）巢 动静脉瘘（AVF）
AVM栓塞治疗临床应用
辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、 术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM 根治性治疗 姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或 联合均难以根治的AVM
根治性栓塞
第 一 次 栓 塞
第 二 次 栓 塞
辅助外科手术切除Biblioteka Baidu
NBCA栓塞
Spetzler Ⅱ级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，顶枕部 皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇
病例7. 男，30岁， 蛛网膜下腔出血，环 池、侧脑室、三、四 脑室内出血
NBCA栓塞
病例8. 女，37岁， 突发头痛、头晕 伴呕吐一次，CT 示第四脑室内点 状高密度影
Spetzler Ⅲ级，左侧顶枕部CAVM，多支供血动脉，经直窦回流 至窦汇
栓塞前
栓塞后
术中
术后
辅助立体定向放射治疗
栓塞治疗前
部分栓塞
立体定向放射治疗后
AVM栓塞治疗基本原则
栓塞范围和部位取决于于治疗目标 对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限 制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。 立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽 量栓塞。 术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血 动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞 表浅血管 高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管 控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞 AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤 微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管 置于正常血管端就注射栓塞剂。 栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散
AVM栓塞微导管
漂浮微导管
Magic导管 Marathon导管
Onyx兼容微导管
Echelon™ Rebar® Marathon® Ultraflow™
SONIC
a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC
远侧段
DMSO不兼容
兼容DMSO
AVM栓塞治疗指征
适应症 不适宜直接手术者 病变位于重要功能区、如 脑运动区、语言区、脑干 等，手术后会产生严重并 发症和后遗症者 高血流病变、盗血严重， 手术切除出血多或手术后 可能发生过度灌注综合征 者 禁忌症 微导管难以超选择插管的 AVM 穿支动脉供血型AVM 区域性闭塞试验出现神经 功能缺损 全身状况差，不能耐受介 入治疗 患者拒绝治疗。
AVM栓塞材料
固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段 液体栓塞剂 黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） α-氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶 非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34）
Onyx 栓塞-单次 栓塞
男，48岁，左侧小脑 半球AVM， S-M2级
Onyx 栓塞-单次 栓塞
女， 29岁， 右枕叶AVM，S-M 4级
6m FU
6m FU
Onyx 栓塞-单次 栓塞
男，53岁，左侧额叶 AVM， S-M1级
6m FU
Onyx 栓塞-单次栓塞
Onyx 栓塞-分次栓塞
PVA栓塞
④ 栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及 开颅手术治疗。
AVM栓塞并发症
① 非靶区域误栓 ② 过度灌注综合症： ⑴术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功 能； ⑵严格限制一次性栓塞的范围； ⑶在治疗中或术后密切监测血压； ⑷避免引流静脉栓塞而分流仍然残留 ③ 引流静脉栓塞和血栓形成 ④ 急性或迟发性AVM破裂以及脑实质内血肿 ⑴引流静脉流出道狭窄或闭塞 ⑵AVM部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域 ⑶栓塞后伴发动脉瘤破裂 ⑤ 迟发性血栓形成 ⑥ 微导管黏附血管留置或包埋留置
近侧段
解脱点标记（第二个）
Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR Am J Neuroradiol 2010 31: 947
NBCA栓塞
NBCA栓塞
病例5. 男，62岁，CT 示右侧侧脑室出血
Spetzler Ⅲ级，右侧顶 枕部AVM，多支供血动脉， 通过大脑上静脉及大脑下 静脉引流入上矢状窦及乙 状窦。
NBCA栓塞
NBCA栓塞
病例6. 男，32岁，癫痫发作一次。Spetzler Ⅱ级，右侧颞叶AVM，右 侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血，经皮层静脉向深静脉引流。