肺动脉高压诊断和治疗策略—阜外医院何建国2014

本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。
靶向药物治疗(SFDA获准)

前列环素类似物

伊洛前列素（万他维2006年4月在中国上市）

5型磷酸二酯酶抑制剂

西地那非（万艾可，美国辉瑞） 他达拉非（希爱力，美国礼来）

伐地那非（艾力达，德国拜耳）

内皮素受体拮抗剂
振
实验室检 查
血吸虫或第5类
慢性溶血
门脉高压性肺动脉 高压
HIV检查
HIV
先心病 BMPR-2,ALK1, Endoglin(HHT), 家族史
特发性或可遗传性 PAH
肺动脉高压功能分级
根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级 Ⅰ级 患者有肺动脉高压但是无体力活动受限。一般的体力活动不会引起 呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。 患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限。在静息状态下无不适，但 是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。
最初的治疗 WHO-FC Ⅱ WHO-FC Ⅲ WHO-FC Ⅳ
安贝生坦，波生坦， 安贝生坦，波生坦，麦西 依前列醇i.v. 西地那非，麦西生 生坦 坦 西地那非，静脉依前列醇， 吸入伊洛前列素 他达那非 他达那非，吸入或皮下曲 前列素 吸入伊洛前列素，静脉曲 前列素 安贝生坦， 波生坦，麦西 生坦，西地那非，他达那 非，吸入或静脉伊洛前列 素，皮下、静脉或吸入曲 前列素，

波生坦（全可利 2006年10月在中国上市） 安立生坦（凡瑞克 2011年7月在中国上市）
万他维治疗肺动脉高压的中国证据
万他维治疗肺动脉高压的中国证据
研究目的： 有研究表明，在全身硬皮病相关性肺动 脉高压的万他维长期治疗中，静脉注射低剂 量的万他维跟注射高剂量的效果相同。于是 我们假设肺动脉高压患者吸入低剂量万他维 仍然有效。研究目的在于探讨低剂量万他维 治疗肺动脉高压的疗效。
万他维治疗肺动脉高压的中国证据
研究对象：
62名来自中国13个临床中心肺动脉高压患者

男性13名，女性49名 特发性肺动脉高压24名 先天性心脏病相关性肺动脉高压18名 结缔组织相关性肺动脉高压13名 慢性血栓栓塞性肺动脉高压7名
万他维治疗肺动脉高压的中国证据
研究方法：


吸入低剂量的万他维（一次吸入2.5ug， 每天6次）24周。 主要终点：六分钟步行试验，WHO功能 分级和血流动力学参数
112±15 83±11
112±13 80±9
6MWD, m
Borg dyspnea score Systemic arterial oxygen saturation, * %
利尿剂(Ⅰ-C) 吸氧(Ⅰ-C) 口服抗凝剂：IPAH,可 遗传的PAH及由食欲 抑制剂引起的PAH （Ⅱa-C）， APAH(Ⅱb-C) 地高辛(Ⅱb-C)
肺血管反应性 阳性
肺血管反应性阴性
治疗策略
肺血管反应性阳性
肺血管反应性阴性
WHO-FC Ⅰ-Ⅱ CCB (Ⅰ-C ) 推荐级别 Ⅰ-A
肺血管反应性持续 阳性 WHO-FC Ⅰ-Ⅱ
Ⅰ-B
是
否 Ⅱa-C
继续 CCB治疗
初始联合治疗
Ⅱb-B 贝前列素
临床效果不佳
治疗策略
临床效果不佳
临床效果不佳
联合治疗（Ⅱa-B）
ERA
+
BAS （ IC ）和 / 或肺移 植（I-C）
+ +
5－PDEI
前列环素类
IPAH=特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；BAS=球囊房间隔造口术； CCB=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂； IPAH=特发性肺动脉高压；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级
肺动脉高压可能性较大 三尖瓣反流速度>3.4m/sec， 肺动脉收缩压>50mmHg， 伴或不伴有其他超声心动图 参数支持肺动脉高压 运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查
诊断标准

其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数 包括 肺动脉瓣反流速度的增加 右心射血加速度时间的缩短 右心腔内径增大 室间隔形状和运动的异常 右心室壁厚度的增加 主肺动脉扩张都提示肺动脉高压 但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。
肺动脉高压诊断和治疗策略
何建国 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 中国医学科学院 阜外心血管病医院
定义

肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态，在临床上 可以表现是独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合 征。肺动脉高压可以导致右心功能衰竭，甚至死亡。

肺动脉高压的发病率、患病率、致残率和病死率之高，疾 病负担之重，已成为严重危害人类健康和公共卫生事业的 重要问题之一。
万他维治疗肺动脉高压的中国证据
研究结果：

六分钟步行距离、borg呼吸困难指数显著改善
Parameters Systolic arterial pressure, mmHg Heart rate, beats/min Baseline Week 24 Changes † -0.17(-3.94,3.61) -2.66(-5.96,0.64) P 0.930 0.112
该类患者存在中到大的缺损，肺血管阻力增加为轻度到中度，仍然存在明显的左向右分流， 静息状态下无紫绀表现。
C）小的缺损伴肺动脉高压
该类患者存在小的缺损（通过超声心动图进行评价缺损的有效直径，室间隔缺损<1cm，房间 隔缺损<2cm），其临床表现与特发性肺动脉高压很类似。
D)心脏外科手术后残留的肺动脉高压
跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压 ﹡在静息状态下测得的值 ﹟在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。 目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压>30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。
诊断标准
超声心动图评估肺动脉高压的参考标准
血管腔
前列环素途径
内皮细胞
一氧化氮途径
花生四烯酸 前列腺素 I2
前内皮素原
内皮素原 L-精氨酸 L-瓜氨酸 前列环素（前列腺素I2） 内皮素-1 一氧化氮 内皮素受体 B cGMP 血管舒张和抗增殖 5型磷酸二酯酶 cAMP
内皮素受体 A
内皮素受体拮抗 剂
前列环素衍生物 外源性一氧化氮
血管舒张和抗增殖
血管舒张和抗增殖
平滑肌细胞
5型磷酸二酯酶抑制剂
靶向药物治疗的作用途径
Humbert. NEJM 2004
治疗策略
避免怀孕(Ⅰ-C) 流感和肺炎球菌免疫 (Ⅰ-C) 有监管的康复(Ⅱa-B) 心理社会支持（Ⅱa-C) 避免过度体力活动(ⅢC)
一般措施和支持治疗
肺动脉高压专科中心
急性血管反应试验（Ⅰ-C， IPAH） (Ⅱb-C，APAH)
诊断标准
右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准*
定义 肺动脉高压（PH） 毛细血管前肺动脉高压 特点 肺动脉平均压≥25mmHg 肺动脉平均压≥25mmHg 肺动脉楔压≤15mmHg 心输出量正常或者减少﹟ 临床分类 所有类型的肺动脉高压 动脉型肺动脉高压 肺部疾患所致的肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 原因不明或者多因素所致肺动脉高压 毛细血管后肺动脉高压 肺动脉平均压≥25mmHg 肺动脉楔压>15mmHg 心输出量正常或减少﹟ 被动性 反应性（不成比例） 跨肺压≤12mmHg 跨肺压>12mmHg 左心疾病相关性肺动脉高压
该类患者先天性心脏病已经通过手术得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损害， 但是手术之后或者很快又出现了肺动脉高压或者经历了数月或数年之后又出现了肺动脉高压。
诊断策略
症状/体征/提示PH的病史 非侵入性检查支持PH吗？ 是 否
寻找其他 原因和 / 或 再次检查 确认
考虑PH的常见原因
第2类：左心疾病引起？
治 疗
PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是 一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支 持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评 价和不同药物联合治疗干预等的评价。 在上述步骤的任何一个环节中，一个主管医生的经验在选择 合适的治疗手段中起着至关重要的作用。
内皮素途径
提示预后较好 无 影响预后的因素 右心衰竭的临床证据 提示预后较差 有
慢
无 Ⅰ、Ⅱ
症状出现的快慢
晕厥 WHO功能分级
快
有 Ⅳ
较长（>500m）
最大氧耗量>15ml/min/kg 正常或接近正常 无心包积液、TAPSE>2.0cm
6分钟步行试验
心肺运动试验 血浆BNP/NT-proBNP水平 超声心动图指标
除外肺动脉高压 三尖瓣反流速度≤2.8m/sec, 肺动脉收缩压≤36mmHg，无其他超声心动图参数支持 肺动脉高压 可疑肺动脉高压 三尖瓣反流速度≤2.8m/sec, 肺动脉收缩压≤36mmHg，有其他超声心动图参数支持 肺动脉高压
三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴或不伴有其他超声心动 图参数支持肺动脉高压
较短（<300m）
最大氧耗量<12ml/min/kg 很高或持续上升 有心包积液、TAPSE<1.5cm
RAP<8mmHg且 2 CI≥2.5L/min/m
血流动力学参数
RAP>15mmHg或 2 CI≤2.0L/min/m
BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分 类(CHDPH)
对先天性心脏病所致肺动脉高压，需要综合临床、解剖、病理 生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。
先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类 A）艾森曼格综合征 该类患者存在大的缺损，肺血管阻力增加为重度，存在右向左分流或双向分流。临床表 现有紫绀、红细胞增多和多器官受累。 B) 左向右分流伴肺动脉高压
Ⅱ级
Ⅲ级
患者有肺动脉高压伴体力活动严重受限。在静息状态下无不适，低 于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。
Ⅳ级
患者有肺动脉高压且无法从事任何体力活动。患者表现有右心衰竭 的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和 /或乏力。任何 体力活动都会增加患者的不适。
评价肺动脉高压病情程度、稳定性 和预后的指标
肺动脉高压分类
1.动脉性肺动脉高压(PAH) 3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压 特发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病 遗传性肺动脉高压 间质性肺病 BMPR2 II 其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病 ALK1, endoglin（伴或不伴遗传性出血性 睡眠呼吸障碍 毛细血管扩张症） 肺泡低通气 不明基因 慢性高原暴露 药物或毒物诱导的肺动脉高压 发育异常 相关性肺动脉高压 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 – 结缔组织病 5.不明或者多种致病因素所致肺动脉高压 – HIV感染 血液性疾病 – 门脉高压 慢性溶血性贫血 骨髓增殖性疾病 脾切除 – 体循环-肺循环分流 系统性疾病 – 血吸虫病 结节病，肺郎氏细胞增多症 淋巴管肌瘤病 1′肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤 神经纤维瘤 血管炎 2 ′新生儿持续性肺动脉高压 代谢性疾病 2. 左心疾病引起的肺动脉高压 糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病 收缩功能不全 其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析 舒张功能不全 的慢性肾衰 瓣膜病 左室流出道梗阻 ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受体样激酶1基因) BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受体2)
病史、症状、体征、心 电图、胸片、经胸超声、 肺功能、高分辨率CT （HRCT）
第 3 类：肺部疾病和 / 或低氧引起？
确诊为第二、三类PH
诊断策略
确诊为第二、三类PH
是，且肺动脉压力与病 情严重程度成比例
否
是，但肺动脉压力升高程度与 病情严重程度不成比例
治疗基础疾病并观察治 疗效果
核素肺通气灌注扫描
肺段性灌注缺损
考虑CTEPH
寻找其他原因
否 否
是
考虑PVOD/PCH
考虑其他不常见的原因 行右心导管术 mPAP≥25mmHg PWP≤15mmHg
是
特异性检查
诊断策略
特异性检查
体检，实验室检查
体 征 HRCT ，
肺静脉闭塞 / 肺毛细血 管瘤 结缔组织 疾病 药 物 毒 物
ANA 病史
体 检 经胸心脏超 超 声 声 食道心脏超 肝 声 心脏核磁共 功