肾癌诊断与治疗
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少数及遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
大体 分类 组织学分级 分期 分期图
二、病理
（一）大体
绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤 ，10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜及周围肾组 织相隔。
双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。
肾癌诊断与治疗
概念
肾细胞癌（）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的 8090%。
流行病学及病因学 病理 临床表现 诊断 治疗 手术并发症 预后影响因素 遗传性肾癌诊断和指南 随诊 肾癌诊治流程图
内容
一、流行病学及病因学
肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 男女比例约为2：1。 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 发病及吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；
远处转移
I ： T1 N0 M0 ： T2 N0 M0 ：T3 N0/ N1 M0
T1 T2 N1 M0
: T4 任何N M0;
Байду номын сангаас
任何T N2 M0
任何T 任何N M1
2009年肾癌临床分期
三、临床表现
经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。 无症状肾癌的发现率约50。 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能
（四）分期
推荐采用2009年 ｛[ ]美国癌期划分联合委员会｝的分期和临床分期 。 病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴结病理检查结
果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结 转移数目>＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
（二）分类
推荐采用2004年肾细胞癌病理分类标准。 将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌。
肾癌的病理分类
（三）组织学分级
以往常用的是1982年四级分类
推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将
分级中的I、级合并为一级即高分化、Ⅲ
级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
肾细胞癌 左肾下极癌
肾细胞癌 右肾癌
肾细胞癌 右肾癌
五、治疗
综合影像学检查评价临床分期（），根据分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病 理分期（）评价，如两者有偏差，按分期结果修订术后治疗方案
局限性肾癌（临床分期期）的治疗 局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗 转移性肾癌（临床分期期）的治疗
5、不推荐的检查项目
穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白 血钙、血糖、血沉 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
2、推荐必需包括的影像学检查项目
腹部B超或彩色多普勒超声 胸部正侧位片 腹部平扫和增强扫描 。（腹部平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
不推荐穿刺活检作为常规检查的依据
主要由于和诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：
假阴性率高达15%
假阳性率2.5%
针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
动静脉漏、气胸
穿刺道种植率＜0.01%
针吸活检死亡率＜0.031%
肾周筋膜
T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉 T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺
: 区域淋巴结转移无法评估 ：无区域淋巴结转移 N1：单个区域淋巴结转移 N2: 一个以上区域淋巴结转移
区域淋巴结
: 远处转移无法评估 ：无远处转移 M1：有远处转移
影像学检查准确率高达95％以上
’s . 8 . : , ,2002
右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。 （血流指数0.8)
右肾上极可见一圆形高回声结节 病理: 右肾 透明 - 颗粒细胞癌
平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。
增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤 栓存在。
以下情况可以选择 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助 核素肾图扫描或：对不能行增强扫描无法评价对侧肾功能者 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者 胸部扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期>＝期的患者
头部、扫描：有头痛或相应神经系统症状者 腹部扫描：肾功能不全、超声波检查或检查提示下腔静脉瘤栓者
2009年肾癌的分期
原发肿瘤（T）
：原发肿瘤无法评估
：未发现原发肿瘤
T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7
T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4
T1b肿瘤局限于肾内，4<肿瘤最大径<＝7
T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7
T2a 7<肿瘤最大径<＝10
T2b肿瘤局限于肾内，最大径>10
T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织 ，但未超过
异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾功能以及预后判定的评价指标。 确诊则依靠病理检查。
大体 分类 组织学分级 分期 分期图
二、病理
（一）大体
绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤 ，10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜及周围肾组 织相隔。
双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。
肾癌诊断与治疗
概念
肾细胞癌（）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的 8090%。
流行病学及病因学 病理 临床表现 诊断 治疗 手术并发症 预后影响因素 遗传性肾癌诊断和指南 随诊 肾癌诊治流程图
内容
一、流行病学及病因学
肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 男女比例约为2：1。 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 发病及吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；
远处转移
I ： T1 N0 M0 ： T2 N0 M0 ：T3 N0/ N1 M0
T1 T2 N1 M0
: T4 任何N M0;
Байду номын сангаас
任何T N2 M0
任何T 任何N M1
2009年肾癌临床分期
三、临床表现
经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。 无症状肾癌的发现率约50。 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能
（四）分期
推荐采用2009年 ｛[ ]美国癌期划分联合委员会｝的分期和临床分期 。 病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴结病理检查结
果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结 转移数目>＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
（二）分类
推荐采用2004年肾细胞癌病理分类标准。 将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌。
肾癌的病理分类
（三）组织学分级
以往常用的是1982年四级分类
推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将
分级中的I、级合并为一级即高分化、Ⅲ
级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
肾细胞癌 左肾下极癌
肾细胞癌 右肾癌
肾细胞癌 右肾癌
五、治疗
综合影像学检查评价临床分期（），根据分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病 理分期（）评价，如两者有偏差，按分期结果修订术后治疗方案
局限性肾癌（临床分期期）的治疗 局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗 转移性肾癌（临床分期期）的治疗
5、不推荐的检查项目
穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白 血钙、血糖、血沉 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
2、推荐必需包括的影像学检查项目
腹部B超或彩色多普勒超声 胸部正侧位片 腹部平扫和增强扫描 。（腹部平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
不推荐穿刺活检作为常规检查的依据
主要由于和诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：
假阴性率高达15%
假阳性率2.5%
针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
动静脉漏、气胸
穿刺道种植率＜0.01%
针吸活检死亡率＜0.031%
肾周筋膜
T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉 T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺
: 区域淋巴结转移无法评估 ：无区域淋巴结转移 N1：单个区域淋巴结转移 N2: 一个以上区域淋巴结转移
区域淋巴结
: 远处转移无法评估 ：无远处转移 M1：有远处转移
影像学检查准确率高达95％以上
’s . 8 . : , ,2002
右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。 （血流指数0.8)
右肾上极可见一圆形高回声结节 病理: 右肾 透明 - 颗粒细胞癌
平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。
增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤 栓存在。
以下情况可以选择 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助 核素肾图扫描或：对不能行增强扫描无法评价对侧肾功能者 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者 胸部扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期>＝期的患者
头部、扫描：有头痛或相应神经系统症状者 腹部扫描：肾功能不全、超声波检查或检查提示下腔静脉瘤栓者
2009年肾癌的分期
原发肿瘤（T）
：原发肿瘤无法评估
：未发现原发肿瘤
T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7
T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4
T1b肿瘤局限于肾内，4<肿瘤最大径<＝7
T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7
T2a 7<肿瘤最大径<＝10
T2b肿瘤局限于肾内，最大径>10
T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织 ，但未超过
异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾功能以及预后判定的评价指标。 确诊则依靠病理检查。