2018版肾细胞癌诊断治疗指南解读
各类诊疗规范、专家共识、临床指南汇总
各类诊疗规范、专家共识、临床指南汇总
卫生部2018年颁发的18个诊疗规范：
原发性肺癌诊疗规范（2018年版）
食管癌诊疗规范（2018年版）
宫颈癌诊疗规范（2018年版）
乳腺癌诊疗规范（2018年版）
胃癌诊疗规范（2018年版）
淋巴瘤诊疗规范（2018年版）
胰腺癌诊疗规范（2018年版）
卵巢癌诊疗规范（2018年版）
脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）
子宫内膜癌诊治规范（2018年版）
膀胱癌诊疗规范（2018年版）
前列腺癌诊疗规范（2018年版）
肾癌诊疗规范（2018年版）
黑色素瘤诊疗规范（2018年版）
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）
成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)
成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版)
专家共识：
中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）
结直肠癌肝转移、肺转移诊治
驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（2019年版）前列腺癌基因检测专家共识
专家共识：乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用
肺癌脑（脑膜）转移诊断治疗共识
中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识
6张表了解肝癌肝移植相关问题
2018版癌痛诊疗规范解读
肺癌靶向治疗药物使用原则
消化系统靶向治疗药物使用原则
各类指南：
2018结直肠癌CSCO指南
2018胰腺癌CSCO指南
2018肺癌CSCO指南
阴道恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）子宫肉瘤诊断与治疗指南（第四版）
其他更早期指南汇总类：
年底资料汇总∣国内肿瘤指南及专家共识。
肾癌疾病基础知识
肾癌
➢ 肾细胞癌是起源于肾小管上皮的恶性 肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%-90%， 简称肾癌。
➢ 组织病理类型
• 透明细胞癌（最常见） • 乳头状肾细胞癌 • 嫌色细胞癌 • 集合管癌等
肾癌病因及治疗发展
病因
肾细胞癌的病因尚不明确，其发病与遗传、 吸烟、肥胖等有关 • 遗传性因素：遗传性肾细胞癌占肾细胞癌
肾的内侧缘中部凹陷，称肾门，有肾动脉、 肾静脉、肾盂、神经和淋巴管等出入
概述
肾单位
➢ 人两侧肾约有170～240万个肾单位， 分布在肾实质中
➢ 每个肾单位包括肾小体和肾小管两部 分，肾小体由肾小球和肾小囊构成
➢ 肾小管是与肾小囊壁层相连的一条长 为30～50mm的细长上皮性小管，具 有重吸收和分泌功能
➢ 常用药物 • VEGF/VEGFR途径：主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、
仑伐替尼、贝伐珠单抗等； • 免疫检查点抑制剂：包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗及伊匹木单抗； • mTOR途径：包括依维莫司和替西罗莫司； • 其他：包括细胞因子及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的
总数的2%-4% • 吸烟：吸烟可以增加患病风险，为中等度
危险因素 • 肥胖：可增加患病风险 • 终末期肾病患者：长期透析致发病率更高 • 饮酒、高雌激素的女性都有可能增加患肾
癌的风险
影像学的 发展
靶向治疗及 免疫治疗的
发展
治疗发展
• 早期肾细胞癌发现率逐渐增长，目 前确诊时已属晚期的患者仅占17%
• 局部栓塞
• 系统性药物治疗（1A） • 手术切除（2A类） • 局部消融/立体定向放疗
肾细胞癌治疗指南
流行病学与病因学
• 肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤2%~3% ，以西方国家的发病率为最高。在过去 20 年 间，虽然在丹麦和瑞典 RCC 发病率持续下降，但在整个欧洲以及全球范围内，RCC 发病 率年均增长约 2% 。
Ⅰ级 单纯性良性肾囊肿，囊壁薄，发线样， 囊内不含分隔、钙化或实性成分。与水的密 度相同，增强扫描无强化。
Ⅱ级 良性肾囊肿，可能含有少量薄纤细分隔。在囊壁或分隔可有细小钙化灶。直径＜ 3 cm，密度均匀一致的高密度囊肿，边缘清晰无增强。
ⅡF级 囊肿包含较多薄壁分隔。可见纤细分隔或囊壁呈现轻微的增强。分隔或囊壁可能存 在小部分的极轻微的增厚。囊肿可能包含结节状和增厚的钙化灶，但无增强。囊肿包含无 增强表现的软组织成分。这类囊肿亦包含完全位于肾内的、非增强的、≥ 3 cm 的高密度 的肾脏囊性病变，通常其边界清晰。
转移性肾细胞癌的影像学检查
• 通常认为大多数存在骨和脑转移的患者在疾病诊断时是有症状的，这已达成共识。因此通 常不需要进行常规骨或脑部影像学检查
• 胸部 CT 是进行胸部分期的最准确方法。 • 当存在特定的临床或实验室征象和症状时，则可能需要进行骨扫描、脑部 CT 或 MRI 检
查。
肾囊肿的 Bosniak 分级
组织学诊断
3 个主要的 RCC 亚型： • 透明细胞型 RCC（cRCC） • 乳头状RCC（pRCC）（分为Ⅰ型和Ⅱ型） • 嫌色细胞型 RCC（chRCC）
分类
• Bellini 集合管癌 • 肾髓质癌 • 肉瘤样肾细胞癌 • 未分类肾细胞癌 • 多房囊性肾细胞癌 • 嗜酸细胞瘤 / 嫌色细胞癌杂合性肾细胞癌 • MiT 家族异位相关肾细胞癌 • 管状囊性肾细胞癌 • 其他
肾癌,诊疗pptppt课件
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二、病理
► 大体 ► 分类 ► 组织学分级 ► 分期 ► 分期图
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（一）大体
► 绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿 瘤 ，10％-20％为多发。多位于肾脏上 下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。
► 双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的 2％-4％。
► 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿 瘤。
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（三）组织学分级
► 以往常用的是1982年Fuhrman四级分类
► 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、 低分化（未分化）的分级标准。将 Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、 Ⅲ
级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
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（四）分期
► 推荐采用2009年AJCC ｛[=American Joint Commission for Cancer Staging]美国癌期划 分联合委员会｝的TNM分期和临床分期 。
► 原发肿瘤（T）
► Tx：原发肿瘤无法评估
► To：未发现原发肿瘤
► T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cm
►
T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cm
►
T1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大
径<＝7cm
► T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7cm
►
T2a 7cm<肿瘤最大径<＝10cm
►
T2b肿瘤局限于肾内，最大径>10cm
正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT： 主要用于发现远处转移病灶以及对化疗 或放疗的疗效评价
-22Leabharlann 5、不推荐的检查项目► 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。
NCCN指南∣肾细胞癌靶向治疗推荐2024
NCCN指南I肾细胞癌靶向治疗推荐2024肾细胞癌是男性和女性最常见的十大癌症之一。
据估计，2018年在美国将有约65340人被诊断为肾细胞癌，14970人将死于肾细胞癌。
肾细胞癌(RCC)约占所有新诊断癌症的 3.8%,男性的发生风险高于女性。
中位诊断年龄为64岁。
肾细胞癌在45岁以下的人群中并不常见。
约3%至5%的肾细胞癌与遗传性基因疾病有关。
局部肾细胞癌可以通过手术治疗，而转移性肾癌对常规化疗无效。
在过去的十年中，转移性肾癌的靶向治疗取得了进展，靶向药物如索拉非尼，舒尼替尼,贝伐单抗,帕嘤帕尼等,抑制VEGF及其受体。
这些药物阻止了新血管的生长。
有研究发现VEGF/VEGFR信号通路在RCC发展中发挥至关重要的作用。
已发现多个靶点，如VEGF配体和其受体VEGFR-I/2/3,且目前是肾透明细胞癌的标准靶点。
肾细胞癌靶向治疗药物酪氨酸激酶抑制剂和VEGF抗体广泛应用于肾细胞癌的一线和二线治疗。
至今，已有9种药物获FDA批准用于晚期RCC的一线或序贯治疗，分别是舒尼替尼(SUnitinib)、索拉非尼(SOQfenib)、帕嗖帕尼(PaZOPanib)、阿昔替尼(axitinib)、替西罗莫司(temsiro1imus)、依维莫司(evero1imus)、贝伐珠单抗+干扰素、卡博替尼（cabozantinib）、乐伐替尼（IenVatinib）。
最新NCCN指南靶向药物推荐舒尼替尼NCCN推荐舒尼替尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗（优先1索拉非尼NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗帕嘤帕尼NCCN推荐帕嘤帕尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐帕嗖帕尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
EAU指南解读之肾细胞癌(RCC)的治疗ppt课件
control symptoms, including gross haematuria or flank pain
Surgical treatment
Surgical treatment
• Adrenalectomy
✓Partial nephrectomy (PN) VS radical nephrectomy (RN)
• Lymph node dissection for cliniห้องสมุดไป่ตู้ally negative lymph nodes (cN0) • Embolisation：
Staging
Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology 2015
Treatment of localised RCC (T1-2N0M0)
For this Guidelines version, an updated search was performed up to May 31 st , 2013.
4．有条件地区及患者选择的影像学检查项目： 肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断 正电子发射断层扫描(PET)或PET—CT：检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶 向治疗或放疗的疗效评定。
《肾细胞癌诊断治疗指南》编写组.肾细胞癌诊断治疗指南(2008年第一版)[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(1):63-69.
• KUB：可为开放性手术选择手术切口提供帮助 • 核素肾图或IVU：可用于未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者 • 核素骨显像：碱性磷酸酶高、有相应骨症状或临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平I b) • 胸部CT扫描：胸部x线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平I b) • 头部MRI、CT扫描：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平T b) • 腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平I b)。
EASL临床实践指南肝细胞癌管理解读
1、对于结节直径<1 cm的肝硬化患者，应在发现的第一年中每4个月进行一次超声检查。如果结节稳定，则1年之后改为每6个月监测一次；如果结节增大或者出现HCC影像学表现，则按照结节直径>1 cm的肝硬化患者处理。 2、肝硬化患者直径>1 cm的结节应该按照HCC无创性诊断标准进行评估：如果有典型的影像学特征，可诊断为HCC；如果出现疑似患者或影像学特征不典型，可以选择其他的影像学检查或者活检以明确诊断。 3、以下情况推荐二次活检：活检判断不清、活检诊断为良性与影像学检查结果不符、随访中出现结节增大或有恶化倾向。
03
诊断流程和复查方案
CONTENTS
肝硬化患者HCC的诊断应该依据无创性诊断或病理学诊断标准，非肝硬化患者HCC影像学表现的特异性降低，所以这类患者的HCC诊断只能依靠病理学来确诊。 HCC的病理学诊断应该依据国际公认的推荐标准。磷脂酰肌醇聚糖3（GPC3）、热休克蛋白70（HSP70）及谷氨酸合成酶（GS）免疫组化染色有助于诊断早期和高分化的HCC。肿瘤新生血管形成的染色可以增加HCC诊断的敏感性，细胞角蛋白19（CK19）染色可以预测肿瘤预后不良。 无创性诊断标准仅适用于结节直径大于1 cm的肝硬化患者，这些患者罹患HCC的验前概率较高，结合多期CT扫描、动态对比增强MRI和超声造影等典型的影像学表现就可以支持HCC的诊断。
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(202x版)》读书笔记模板
目录分析
中国泌尿外科疾病诊 断治疗指南编写委员
会
参编人员名单
吴阶平院士为2009 版《中国泌尿外科疾 病诊断治疗指南》的 序
前言一
前言二
肾细胞癌诊断治疗指 南
膀胱癌诊断治疗指南
前列腺癌诊断治疗指 南
睾丸肿瘤诊断治疗指 南
阴茎癌诊断治疗指南
尿石症诊断治疗指南
鹿角形肾结石诊断治 疗指南
输尿管结石诊断治疗 指南
精彩摘录
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第一节肾血管性高血压 第二节精索静脉曲张 第三节急性尿潴留 第四节鞘膜积液
概述 引言 第一部分：导尿的适应证、置管方法及护理 第二部分：导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的诊断、预防和管理 结语
读书笔记
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体外冲击波碎石诊断 治疗指南
良性前列腺增生诊断 治疗指南
神经源性膀胱诊断治 疗指南
膀胱过度活动 1
症诊断治疗指 南
女性压力性尿 2
失禁诊断治疗 指南
3 泌尿男性生殖
系先天性疾病 诊断治疗指南
4 泌尿系感染诊
断治疗指南
5 前列腺炎诊断
治疗指南
0 1
泌尿男性生 殖系统结核 诊断治疗指 南
0 2
泌尿系损伤 诊断治疗指 南
第一节肾脏囊性疾病诊断治疗指南 第二节融合肾诊断治疗指南 第三节先天性肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）诊断与治疗指南 第四节重复肾及重复输尿管诊疗指南 第五节输尿管口囊肿诊疗指南 第六节腔静脉后输尿管诊疗指南 第七节脐尿管囊肿诊治指南 第八节膀胱外翻疾病诊断治疗指南 第九节膀胱输尿管反流诊治指南
中国肾癌治疗指南内科治疗解读
中国肾癌治疗指南内科治疗解读北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所郭军中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院马建辉基于中国人群肾癌的流行病调查资料和临床研究结果，并参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）的肾细胞癌诊治指南，中华医学会泌尿外科分会组织国内众多泌尿外科及肿瘤内科专家，讨论制定了“2008年版中国肾癌治疗指南”，为广大临床医师提供了中国肾癌治疗的诊疗策略，从而规范肾癌的诊断、治疗和预防。
内科治疗是肾癌的重要治疗手段，本文就指南的内科部分进行解读，以便更好得对指南进行理解与应用。
一．局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后，20-30％患者可能会出现局部复发或转移。
肺脏是最常见的远处转移部位，发生于50-60％的患者[1]。
术后中位复发时间为1-2年；多数在3年内复发。
无复发转移期（手术至确认复发的时间）越长，生存期越长。
术后（手术完全切除病灶）辅助治疗的地位并没有得到确认。
pT1a期5年生存率高达90%以上，pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[2,3]。
尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。
随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者，进行了长期低/高剂量IFN-α或高剂量IL-2与单纯观察组比较，结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间，总生存亦未得到改善[4,5]。
单纯的观察随访仍是肾癌根治术后的标准处理。
如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。
即使是术中发现有淋巴结受累，或者肿瘤未能切净，进行术后放疗也不能够使患者获益。
因此指南认为手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。
二．转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要是指临床分期为Ⅳ期的患者，根据2002年AJCC临床分期，Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。
NCCN肾癌中文版指南2019 V1
2018.v4 版 肾癌 较 2018.v3 的更新要点 一、KID-3 对于复发或Ⅳ期和不可手术的透明细胞癌一线治疗中
NCCN 指南——肾癌 2019.V1
3.脚注 o 更改为：对于集合管或者髓质亚型病例，使用细胞毒性的化疗方案（卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇，或顺铂+吉西他滨）以及近来使用的铂类为 基础的治疗泌尿上皮癌的化疗方案中观察到了部分反应。 五、KID-A 1.第 1 个栏目，新增第 3 个子栏目：“患有有相当的风险发展进展性的慢性肾脏疾病，如低龄或者医疗风险因素（高血压，糖尿病，肾结石）”。 2.第 5 个栏目修改：“如果患者有广泛的下腔静脉牵连，需要特殊小组或转诊至大治疗量中心进行处理”。 3.新增第 6 个栏目：对于临床分期 T1 期的患者，积极地监测可作为一种初始治疗的选项，例如：
· 热消融（如，冷冻手术，射频消融，是临床 T1 期疾病的一种治疗方式。 ◊热消融是＜3cm 肿块的治疗选择之一，但是对于某些较大肿瘤的患者也可使用。对于＞3cm 肿块的消融常伴有较高的局部复发/持续存在和并发症。 ◊小病灶的活检为监测，低温手术，和射频消融策略提供了病灶恶性的诊断。 ◊消融技术相对于传统手术来说常常伴有较高的局部复发，而且常常需要多次治疗才能达到相同的肿瘤学结局。
2018.v3 版 肾癌 较 2018.v2 的更新要点 一、MS-1 证据类别算法更新
2018.v2 版 肾癌 较 2018.v1 版的更新要点 一．KID-1
肾癌诊疗规范(2018年版)
肾癌诊疗规范（2018年版）一、概述肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。
肾癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。
肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。
随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，局限性肾癌经过根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。
据统计，目前确诊时既已属晚期的患者已由数年前的30%下降至17%，随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。
二、流行病学及病因学（一）流行病学在世界范围内，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。
全世界范围内，肾癌发病目前排在男性恶性肿瘤第9位（21.4万例新患者）及女性第14位（12.4万例新患者），其男女发病率约为2∶1，发病高峰在60～70岁。
根据GLOBOCAN 2012年世界恶性肿瘤流行病学研究数据，肾癌的全球发病率居恶性肿瘤第14位，死亡率居第16位。
近几十年来，在大多数国家和地区肾癌的发病率都呈现持续增长趋势，包括北美、部分欧洲、亚洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但肾癌的死亡率在发达国家中趋于稳定或下降。
据中国肿瘤登记年报的资料显示，从1988年至2014年我国肾癌的发病率为上升趋势。
人口结构老龄化、生活方式西方化及早期筛查的推广可能是发病率增高的原因。
2005年至2009年肾癌的发病率分别为3.96/10万、4.44/10万、4.64/10万、5.08/10万、4.5/10万。
2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了339家癌症登记点的数据，共覆盖中国2.8亿人群。
数据显示，2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。
肾细胞癌诊断治疗指南
四、诊断
推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血 细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱 氢酶（推荐分级C）。 推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸 部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关 禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前临床分期 的主要依据（推荐分级A）。 推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查 项目。核素肾图或IVU检查指征：未行CT增强扫描，无法评价对 侧肾功能者；核素骨显像检查指征：①有相应骨症状；②碱性磷 酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT 扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)； 腹部MRI扫描检查指征：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示 下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。
根据肿瘤大小、位置、病人情况、医生经验决 定是否行保留肾单位手术， NSS的疗效同根 治性肾切除术(证据水平Ⅲ)。 行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤， 边缘的厚度不影响肿瘤复发率(证据水平Ⅲ)。
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行，开放性肾部分 切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技术，而腹腔 镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是开放性肾部分切除术 之外可选择的治疗手段之一（推荐分级C）。 对于低分期（T1N0M0期）特别是T1aN0M0期肾癌患者， 若适合进行保留肾单位手术，建议首先选择保留肾单位 手术（肾部分切除术），对于不适用肾部分切除术的 T1aN0M0期肾癌患者也可选择行根治性肾切除术治疗。 T1bN0M0期肾癌患者，根治性肾切除术或肾部分切除 术都是可选择的治疗手段，此期肾癌患者采用肾部分切 除术与根治性肾切除术的治疗效果没有明显差别（证据 水平Ⅲ ，推荐分级C）。推荐按各种适应证选择实施 NSS。
囊性肾细胞癌的诊断和治疗
肾组织分隔， 肿瘤 多数囊腔 内衬单层上皮， 偶见 内衬上皮为复层， 或有小乳头。 内衬的上皮细胞呈扁平或肥
胖 状 ， 浆透 明， 胞 细胞 核小 而 圆 ， 色质 深染 而致 密 。囊腔 间隔 由纤维 组 织构成 ， 染 部分 间隔 内见透 明细胞 呈 灶 状 聚集 ， 与囊 腔 内衬 上皮相似 ， 细胞核 小 而深 染 ， 分 级 绝大 多数 为 Ｆ ｈｍ ｎＩ级 。有 些情况 下 ＭＣ Ｃ 核 ｕｒ ａ Ｒ Ｃ可 以 表现 为 纤维 化 占大部分 ， 与高 密度血 管兼 容 的血 管 纤维化 有 关。尽 管 报道 的数 量 有 限 ， ＭＣ Ｃ 但 Ｒ Ｃ临床 预 后
中， 其预 后 较传 统 的 肾透 明细胞 癌 好 ， 但 故有 一定 临床 意义 。
１ 病 因学及 分 类
ＣＣ Ｒ Ｃ在 病理 发 生学 上可分 为 以下 ４种 类 型 Ｉ ： 。４ 多房囊 性 肾细胞癌 （ ｈｌｃｌｒ ｙｔ ｅａ ｃｌｃｒｉ ｍｕｉ ｕａ ｃｓｃｒｎｌ ｅ ａｃ ｏ ｉ ｌ —
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ —６ Ｘ．０２ ０ ．０ ｏ ：０ ３６ ／．ｓ ．６ １１７ ２ １ ．４０ ２ ｓ
肾细胞癌 （ｅａ ｃｌｃｒｉｏ ａ Ｒ Ｃ ｒｎｌ ｅ ａｃ ｍ ， Ｃ ）占成 人 恶 性肿 瘤 的 ２ ～３ 。在 泌 尿 系 所 有 的 肿 瘤 中是 最 致命 ｌ ｎ ％ ％ 的 ， 病死 率超 过 ４ ％ ， Ｊ其 ０ 并且 发病 率在 逐 年增 高。 在 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体 形 态上 ， 肾细 胞癌 表 现 为 两 种状 态 ， 实性 或 囊 即 性 ， 中约 ４ ～１％ 的 肾细胞 癌在 影像 学 上表 现 为 囊性 肿 物 ， 组 织学 上报 告 为 肾细 胞癌 ， 称 为 囊 性 肾 其 ％ ５ 且 被
2018NCCN卵巢癌的指南解读
2018NCCN卵巢癌指南解读一、2018年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。
（二）化疗原则和方案更新1. 对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”；2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。
3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4. 儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。
二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的围；4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2．对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3．切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4．需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5．切除大网膜；6．行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7．盆腔淋巴结切除术包括髂外血管表面和侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
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。（腹部CT平扫和增 强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主 要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
► 以下情况可以选择 ► 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提
供帮助 ► 核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描 无法评价对侧肾功能者 ► 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状 者或临床分期≥III期者 ► 胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床 分期≥III期的患者
（四）分期
► 推荐采用2010年AJCC
｛[=American Joint Commission for Cancer Staging]美国癌期划分联合 委员会的TNM分期和临床分期 。｝
三、临床表现
► 无症状肾癌的发现率约50％。 ► 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫
► 经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到6%-10％。
2018版肾细胞癌诊断治 疗指南解读
► 流行病学及病因学 ► 病理 ► 临床表现 ► 诊断 ► 治疗 ► 手术并发症 ► 预后影响因素 ► 遗传性肾癌诊断和指南 ► 随诊 ► 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
► 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 ► 男女比例约为2：1。 ► 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；
发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 ► 发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服 用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等 产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为 遗传性肾癌或家族性肾癌。
二、病理
► 大体 ► 分类 ► 组织学分级
► 分期
► 分期图
（一）大体
，10 ％-20％为多发。多为于肾脏上下两极。常有 假包膜与周围肾组织相隔。 ► 双侧先后或同时发病 者仅占散发肾癌的2％4％。 ► 遗传性肾癌则常表现为双侧，多发性肿瘤。
► 绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤
（二）分类
► 推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及
基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分 类标准。 ► 此分类分为透明细胞癌60-85％、乳头状肾细 胞癌 或称为嗜色细胞癌7-14％、嫌色细胞癌 4-10％、集合管癌1-2％和未分类癌。
肾癌的病理分期
血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功 能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌 肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改 变。 ► 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、 骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
► 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 ► 实验室检查作为对患者术前一般状况
不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
► 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活
检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ► 假阴性率高达15% ► 假阳性率2.5% ► 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 ► 穿刺道种植率＜0.01% ► 针吸活检死亡率＜0.031% ► 影像学检查准确率高达95％以上
传统分型 肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 肾颗粒细胞癌 肾肉瘤样癌 肾未分化癌 新分型（1997年） 肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌
（三）组织学分级
► 以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 ► 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分
化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。
5、不推荐的检查项目
► 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推
荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 ► 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。 ► 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。 ► 可选择肾穿刺活检：对于小的肾脏占位希望进行积 极监测；进行射频消融治疗前；进行靶向治疗或化 疗前。 ► 肾血管造影对肾癌的诊断价值有限。但需姑息性肾 动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分 布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。
、肝肾
功能以及预后判Leabharlann 的评价指标。 ► 确诊则依靠病理检查。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
► 尿素氮、肌酐、肝功能 ► 全血细胞计数、血红蛋白 ► 血钙、血糖、血沉
► 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
2、推荐必需包括的影像学检查项目
► 腹部B超或彩色多普勒超声 ► 胸部正侧位片 ► 腹部CT平扫和增强扫描
Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002
五、治疗
► 综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据
cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织 学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM评价， 如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治 疗方案 ► 局限性肾癌的治疗 ► 局部进展性肾癌的治疗 ► 转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗
► 头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统
症状者 ► 腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或 CT检查提示下腔静脉瘤栓者
4、有条件地区及患者选择的影响学 检查项目
肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于 肾癌的诊断及鉴别诊断 正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主 要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞 因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评价
（一）局限性肾癌的治疗
► 指2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0
期肾癌，临床分期为I、II期。 ► 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。
1、根治性肾切除术
► 根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾
癌的方法。 ► 经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂 肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉 以上输尿管。 ► 现代观点认为：不常规行同侧肾上腺切除术，但如 术前影像学或术中发现同侧肾上腺异常，应切除同 侧肾上腺。 ► 可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选 择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路 更具优势。 ► 根治性肾切除术 死亡率约2％，局部复发率1－2％。