血管性认知功能障碍(东莞市人民医院、香港中文大学陈仰昆博士)
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MoCA
适用于筛选MCI/CIND 适用于筛选
中文版标准 12年教育以 下者加1分 26分以下为 MCI/CIND
MoCA 与 MMSE
MoCA 对 MCI 诊断的特异性（87%），敏感性（90%），阳性 诊断的特异性（ ），敏感性 ），阳性 ），敏感性（ ）， 预测率 91%，阴性预测率 89%。 Nasreddine，et al , 2005 ， 。 ，
临床表现——认知障碍
定向力障碍 执行功能障碍 （VCI常见） （计划性，抽象，概念，判断力等） 记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍 （命名，流畅性，分类找词） 注意力障碍 （VCI常见） 视空间构建功能障碍 运动速度 （VCI常见）
视空间构建 颞顶枕交界
执行功能 前额叶
记忆 内侧颞叶
语言 额下回，颞上回， 额下回，颞上回， 颞顶交界
脑区与认知功能域
临床表现——行为障碍
情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见) 精神病性症状（幻觉/妄想） 情感失禁 激越/攻击行为 淡漠 游荡/尾随 睡眠障碍
其他常见合并症状
尿便障碍 锥体外系症状 步态障碍
病程进展
多样性 （与AD 不同） 突发 加重 波动 阶梯样进展 逐渐加重
小血管病与VCI
NMDA受体拮抗剂 (如美金刚)
尚无指南推荐使用 2个双盲RCT纳入900余轻-中度血管性痴呆患者， 28周后ADAS-Cog评分显著改善。 (Matthew，2006)
药物治疗
尼莫地平 荟萃分析（共13 个临床试验）显示尼莫地平 对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。 长期疗效尚不确切。（ Lopez，2009） 维生素B6，B12，叶酸，维生素E
特征：广泛脑白质病变和多发腔隙性梗塞。 皮层下缺血性VCI 是VCI最常见的类型 (Bowler 2007)。 执行功能障碍与思维速度变慢突出。 常见合并步态障碍和抑郁。
神经心理学评估
整体功能评估 MMSE (简易智能评分) MoCA (蒙特利尔认知量表) 画钟试验 (Clock Drawing Test) ADAS-Cog ：用于药物临床试验
多奈哌齐：在2个双盲RCT中纳入600例血管性 痴 呆患者，为期6个月多奈哌齐5-10mg/d治疗， 较对照组ADAS-Cog评分显著改善。 （Black,2003;Wilkinosn,2003) 加兰他敏, 酒石酸卡巴拉汀亦有双盲RCT支持 有效性（改善日常生活能力，整体智能和行为 障碍。
药物治疗
智能正常者仅1-2%演变为痴呆.
VCI的危险因素
高龄 性别（女性） 文化教育程度低 血管危险因素 高同型半胱氨酸血症 神经功能缺损程度 社会心理因素（抑郁?）
VCI的临床表现
A (ADL impairment): 日常生活能力下降 B (Behavior)：行为障碍 C (Cognitive impairment): 认知障碍
尚无可靠证据
精神障碍的药物治疗
抑郁: SSRIs 精神病性症状：利培酮，奥氮平
预后
10-20% V-CIND患者于卒中后1年内恢复正常 智能。 卒中后V-CIND每年约10% 演变为痴呆;卒中 后智能正常者仅1-2%演变为痴呆. V-CIND 5年 后约50%演变为痴呆. 血管性痴呆与老年性痴呆相比预后相对略 好，但存在较高血管性死亡风险。
MMSE
筛选痴呆敏感，但不适用于筛选 筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND
画钟试验
筛选痴呆， 筛选痴呆，可靠性稍差
痴呆： 痴呆：3分以下 可疑损害： 可疑损害：3分 正常： 正常：4分以上
蒙特利尔认知量表（MoCA）
15分钟 包含视空间，命名，语言，记忆，注意力，抽 象概念，定向力7大领域 电话版（5分钟）
血管性痴呆的诊断标准
Hachinski 缺血评分
血管性认知障碍(VCI)的诊断标准
有脑血管病的病史或影像学证据 有1个以上的认知域损害 未达痴呆标准(如DSMIV,ADDTC等）可诊 断为V-CIND 包括AD合并脑血管病 并非认定认知障碍直接由血管性原因引起
痴呆的鉴别诊断
AD 正常颅压脑积水 帕金森病合并痴呆 路易小体痴呆 额颞叶痴呆 （Pick disease） 克-雅病(CJD) 假性痴呆 其他
血管性认知功能故障
Vascular Cognitive Impairment
陈 仰 昆 (Y.K. Chen, MD, PhD) 香港中文大学医学院内科科学部
Division of Medical Sciences, Faculty of Medicine, The Chinese University of Hong Kong
提
纲
血管性认知功能障碍 （VCI） ） 概念 类型 发生率及危险因素 临床表现与神经心理学检查 影像学 治疗
VCI 的历史
Hachiski & Bowler 1993 年提出 VCI 的概念 Canadian Health Study group 1995提出非痴 呆型认知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念 血管性轻度认知功能障碍 (Vascular mild cognitive impairment ,V-MCI)
a:皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死（如丘脑）所致 c: 广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死
VCI 的机制
血管危险 因素
脑部结构 异常改变
认知障碍
自身因素
VCI的发病率
65岁以上社区人群： 岁以上社区人群： 岁以上社区人群 4.8% (V-CIND), 6.7% (VCI) (the Canadian Study of Health and Aging,2002) 5% （VCI）（Rockwood et al,2000) 诊所/医院卒中人群 医院卒中人群： 诊所 医院卒中人群： 34.7-64% (Mok et al, 2005; Jin et al, 2006)
VCI影像学表现
脑白质病变 腔隙性梗塞 微出血 脑萎缩 新鲜梗塞 陈旧梗塞/无症状性梗塞
脑白质病变 （WMLs）
1: Fazekas scale， 1987 脑室旁白质 （PVH） 皮层下白质 （DWMH） 2: Wahlund scale，2001
PVH
DWMH
多发性腔隙性梗死
微出血 （Microbleeds）
88Y,女性,重度痴呆. 脑淀粉样 血管病 （CAA) Radiology Case Reports, 2007 Microbleeds on GE sequence
内侧颞叶萎缩
颞角 海马结构
血管性痴呆的诊断标准
基于病理上血管性痴呆与AD的病理特征在 70%的痴呆 可共存，一些诊断标准的神经 心理学和影像学标准存在主观的人为界定， 国际上对现行的血管性痴呆标准提出很多 的质疑，并因此催生了VCI的概念。 临床药物试验中仍使用严格的VD诊断标准， 如NINDS-AIREN。 临床研究中应用较多的是DSMIV,DSM-IVR,ICD-10及ADDTC。
卒中后痴呆(PSD)的发生率
卒中后痴呆(PSD)的发生率
卒中后1年 9-17%发生痴呆 （Inzitari 1998; Ballard 2003;Srikanth 2004） 卒中后4年内21.5-33%发生痴呆 （Tatemichi,1996；Altier,2004）
卒中后CIND每年约10% 演变为痴呆;卒中后
VCI 的定义
Vascular:脑血管病的所有原因 Cognitive impairment:所有程度的智能障碍， 包括最轻的片状智能减退-最重的全面智能衰 退。(Erkinjuntti, 2005.)
VCI的分类
脑血管病导致的认知障碍 多发的皮层/皮层下梗塞导致 无症状性梗塞导致 关键部位梗塞导致 小血管病导致 小血管病 AD 伴脑血管病导致
复发 荟萃分析显示抗高血压药物（如ACEI）减 少痴呆的发生，并独立于降压的效果。 卒中后降脂治疗（他汀）减少卒中复发 抗血小板 糖尿病治疗 家庭、社会支持 日常生活行为训练 认知障碍的药物治疗(包括控制行为障碍）
药物治疗
胆碱酯酶抑制剂 尚无指南推荐使用
MoCA
适用于筛选MCI/CIND 适用于筛选
中文版标准 12年教育以 下者加1分 26分以下为 MCI/CIND
MoCA 与 MMSE
MoCA 对 MCI 诊断的特异性（87%），敏感性（90%），阳性 诊断的特异性（ ），敏感性 ），阳性 ），敏感性（ ）， 预测率 91%，阴性预测率 89%。 Nasreddine，et al , 2005 ， 。 ，
临床表现——认知障碍
定向力障碍 执行功能障碍 （VCI常见） （计划性，抽象，概念，判断力等） 记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍 （命名，流畅性，分类找词） 注意力障碍 （VCI常见） 视空间构建功能障碍 运动速度 （VCI常见）
视空间构建 颞顶枕交界
执行功能 前额叶
记忆 内侧颞叶
语言 额下回，颞上回， 额下回，颞上回， 颞顶交界
脑区与认知功能域
临床表现——行为障碍
情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见) 精神病性症状（幻觉/妄想） 情感失禁 激越/攻击行为 淡漠 游荡/尾随 睡眠障碍
其他常见合并症状
尿便障碍 锥体外系症状 步态障碍
病程进展
多样性 （与AD 不同） 突发 加重 波动 阶梯样进展 逐渐加重
小血管病与VCI
NMDA受体拮抗剂 (如美金刚)
尚无指南推荐使用 2个双盲RCT纳入900余轻-中度血管性痴呆患者， 28周后ADAS-Cog评分显著改善。 (Matthew，2006)
药物治疗
尼莫地平 荟萃分析（共13 个临床试验）显示尼莫地平 对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。 长期疗效尚不确切。（ Lopez，2009） 维生素B6，B12，叶酸，维生素E
特征：广泛脑白质病变和多发腔隙性梗塞。 皮层下缺血性VCI 是VCI最常见的类型 (Bowler 2007)。 执行功能障碍与思维速度变慢突出。 常见合并步态障碍和抑郁。
神经心理学评估
整体功能评估 MMSE (简易智能评分) MoCA (蒙特利尔认知量表) 画钟试验 (Clock Drawing Test) ADAS-Cog ：用于药物临床试验
多奈哌齐：在2个双盲RCT中纳入600例血管性 痴 呆患者，为期6个月多奈哌齐5-10mg/d治疗， 较对照组ADAS-Cog评分显著改善。 （Black,2003;Wilkinosn,2003) 加兰他敏, 酒石酸卡巴拉汀亦有双盲RCT支持 有效性（改善日常生活能力，整体智能和行为 障碍。
药物治疗
智能正常者仅1-2%演变为痴呆.
VCI的危险因素
高龄 性别（女性） 文化教育程度低 血管危险因素 高同型半胱氨酸血症 神经功能缺损程度 社会心理因素（抑郁?）
VCI的临床表现
A (ADL impairment): 日常生活能力下降 B (Behavior)：行为障碍 C (Cognitive impairment): 认知障碍
尚无可靠证据
精神障碍的药物治疗
抑郁: SSRIs 精神病性症状：利培酮，奥氮平
预后
10-20% V-CIND患者于卒中后1年内恢复正常 智能。 卒中后V-CIND每年约10% 演变为痴呆;卒中 后智能正常者仅1-2%演变为痴呆. V-CIND 5年 后约50%演变为痴呆. 血管性痴呆与老年性痴呆相比预后相对略 好，但存在较高血管性死亡风险。
MMSE
筛选痴呆敏感，但不适用于筛选 筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND
画钟试验
筛选痴呆， 筛选痴呆，可靠性稍差
痴呆： 痴呆：3分以下 可疑损害： 可疑损害：3分 正常： 正常：4分以上
蒙特利尔认知量表（MoCA）
15分钟 包含视空间，命名，语言，记忆，注意力，抽 象概念，定向力7大领域 电话版（5分钟）
血管性痴呆的诊断标准
Hachinski 缺血评分
血管性认知障碍(VCI)的诊断标准
有脑血管病的病史或影像学证据 有1个以上的认知域损害 未达痴呆标准(如DSMIV,ADDTC等）可诊 断为V-CIND 包括AD合并脑血管病 并非认定认知障碍直接由血管性原因引起
痴呆的鉴别诊断
AD 正常颅压脑积水 帕金森病合并痴呆 路易小体痴呆 额颞叶痴呆 （Pick disease） 克-雅病(CJD) 假性痴呆 其他
血管性认知功能故障
Vascular Cognitive Impairment
陈 仰 昆 (Y.K. Chen, MD, PhD) 香港中文大学医学院内科科学部
Division of Medical Sciences, Faculty of Medicine, The Chinese University of Hong Kong
提
纲
血管性认知功能障碍 （VCI） ） 概念 类型 发生率及危险因素 临床表现与神经心理学检查 影像学 治疗
VCI 的历史
Hachiski & Bowler 1993 年提出 VCI 的概念 Canadian Health Study group 1995提出非痴 呆型认知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念 血管性轻度认知功能障碍 (Vascular mild cognitive impairment ,V-MCI)
a:皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死（如丘脑）所致 c: 广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死
VCI 的机制
血管危险 因素
脑部结构 异常改变
认知障碍
自身因素
VCI的发病率
65岁以上社区人群： 岁以上社区人群： 岁以上社区人群 4.8% (V-CIND), 6.7% (VCI) (the Canadian Study of Health and Aging,2002) 5% （VCI）（Rockwood et al,2000) 诊所/医院卒中人群 医院卒中人群： 诊所 医院卒中人群： 34.7-64% (Mok et al, 2005; Jin et al, 2006)
VCI影像学表现
脑白质病变 腔隙性梗塞 微出血 脑萎缩 新鲜梗塞 陈旧梗塞/无症状性梗塞
脑白质病变 （WMLs）
1: Fazekas scale， 1987 脑室旁白质 （PVH） 皮层下白质 （DWMH） 2: Wahlund scale，2001
PVH
DWMH
多发性腔隙性梗死
微出血 （Microbleeds）
88Y,女性,重度痴呆. 脑淀粉样 血管病 （CAA) Radiology Case Reports, 2007 Microbleeds on GE sequence
内侧颞叶萎缩
颞角 海马结构
血管性痴呆的诊断标准
基于病理上血管性痴呆与AD的病理特征在 70%的痴呆 可共存，一些诊断标准的神经 心理学和影像学标准存在主观的人为界定， 国际上对现行的血管性痴呆标准提出很多 的质疑，并因此催生了VCI的概念。 临床药物试验中仍使用严格的VD诊断标准， 如NINDS-AIREN。 临床研究中应用较多的是DSMIV,DSM-IVR,ICD-10及ADDTC。
卒中后痴呆(PSD)的发生率
卒中后痴呆(PSD)的发生率
卒中后1年 9-17%发生痴呆 （Inzitari 1998; Ballard 2003;Srikanth 2004） 卒中后4年内21.5-33%发生痴呆 （Tatemichi,1996；Altier,2004）
卒中后CIND每年约10% 演变为痴呆;卒中后
VCI 的定义
Vascular:脑血管病的所有原因 Cognitive impairment:所有程度的智能障碍， 包括最轻的片状智能减退-最重的全面智能衰 退。(Erkinjuntti, 2005.)
VCI的分类
脑血管病导致的认知障碍 多发的皮层/皮层下梗塞导致 无症状性梗塞导致 关键部位梗塞导致 小血管病导致 小血管病 AD 伴脑血管病导致
复发 荟萃分析显示抗高血压药物（如ACEI）减 少痴呆的发生，并独立于降压的效果。 卒中后降脂治疗（他汀）减少卒中复发 抗血小板 糖尿病治疗 家庭、社会支持 日常生活行为训练 认知障碍的药物治疗(包括控制行为障碍）
药物治疗
胆碱酯酶抑制剂 尚无指南推荐使用