血管性认知功能障碍(东莞市人民医院、香港中文大学陈仰昆博士)

卒中后痴呆(PSD)的发生率
卒中后痴呆(PSD)的发生率
卒中后1年 9-17%发生痴呆 （Inzitari 1998; Ballard 2003;Srikanth 2004） 卒中后4年内21.5-33%发生痴呆 （Tatemichi,1996；Altier,2004）
卒中后CIND每年约10% 演变为痴呆;卒中后
提
纲
血管性认知功能障碍 （VCI） ） 概念 类型 发生率及危险因素 临床表现与神经心理学检查 影像学 治疗
VCI 的历史
Hachiski & Bowler 1993 年提出 VCI 的概念 Canadian Health Study group 1995提出非痴 呆型认知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念 血管性轻度认知功能障碍 (Vascular mild cognitive impairment ,V-MCI)
MMSE
筛选痴呆敏感，但不适用于筛选 筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND
画钟试验
筛选痴呆， 筛选痴呆，可靠性稍差
痴呆： 痴呆：3分以下 可疑损害： 可疑损害：3分 正常： 正常：4分以上
蒙特利尔认知量表（MoCA）
15分钟 包含视空间，命名，语言，记忆，注意力，抽 象概念，定向力7大领域 电话版（5分钟）
临床表现——认知障碍
定向力障碍 执行功能障碍 （VCI常见） （计划性，抽象，概念，判断力等） 记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍 （命名，流畅性，分类找词） 注意力障碍 （VCI常见） 视空间构建功能障碍 运动速度 （VCI常见）
视空间构建 颞顶枕交界
执行功能 前额叶
记忆 内侧颞叶
语言 额下回，颞上回， 额下回，颞上回， 颞顶交界
智能正常者仅1-2%演变为痴呆.
VCI的危险因素
高龄 性别（女性） 文化教育程度低 血管危险因素 高同型半胱氨酸血症 神经功能缺损程度 社会心理因素（抑郁?）
VCI的临床表现
A (ADL impairment): 日常生活能力下降 B (Behavior)：行为障碍 C (Cognitive impairment): 认知障碍
下载 www.mocatest.org
MoCA
适用于筛选MCI/CIND 适用于筛选
中文版标准 12年教育以 下者加1分 26分以下为 MCI/CIND
MoCA 与 MMSE
MoCA 对 MCI 诊断的特异性（87%），敏感性（90%），阳性 诊断的特异性（ ），敏感性 ），阳性 ），敏感性（ ）， 预测率 91%，阴性预测率 89%。 Nasreddine，et al , 2005 ， 。 ，
a:皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死（如丘脑）所致 c: 广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死
VCI 的机制
血管危险 因素
脑部结构 异常改变
认知障碍
自身因素
VCI的发病率
65岁以上社区人群： 岁以上社区人群： 岁以上社区人群 4.8% (V-CIND), 6.7% (VCI) (the Canadian Study of Health and Aging,2002) 5% （VCI）（Rockwood et al,2000) 诊所/医院卒中人群 医院卒中人群： 诊所 医院卒中人群： 34.7-64% (Mok et al, 2005; Jin et al, 2006)
VCI 的定义
Vascular:脑血管病的所有原因 Cognitive impairment:所有程度的智能障碍， 包括最轻的片状智能减退-最重的全面智能衰 退。(Erkinjuntti, 2005.)
VCI的分类
脑血管病导致的认知障碍 多发的皮层/皮层下梗塞导致 无症状性梗塞导致 关键部位梗塞导致 小血管病导致 小血管病 AD 伴脑血管病导致
血管性痴呆的诊断标准
Hachinski 缺血评分
血管性认知障碍(VCI)的诊断标准
有脑血管病的病史或影像学证据 有1个以上的认知域损害 未达痴呆标准(如DSMIV,ADDTC等）可诊 断为V-CIND 包括AD合并脑血管病 并非认定认知障碍直接由血管性原因引起
痴呆的鉴别诊断
AD 正常颅压脑积水 帕金森病合并痴呆 路易小体痴呆 额颞叶痴呆 （Pick disease） 克-雅病(CJD) 假性痴呆 其他
VCI影像学表现
脑白质病变 腔隙性梗塞 微出血 脑萎缩 新鲜梗塞 陈旧梗塞/无症状性梗塞
脑白质病变 （WMLs）
1: Fazekas scale， 1987 脑室旁白质 （PVH） 皮层下白质 （DWMH） 2: Wahlund scale，2001
PVH
DWMH
多发性腔隙性梗死
微出血 （Microbleeds）
多奈哌齐：在2个双盲RCT中纳入600例血管性 痴 呆患者，为期6个月多奈哌齐5-10mg/d治疗， 较对照组ADAS-Cog评分显著改善。 （Black,2003;Wilkinosn,2003) 加兰他敏, 酒石酸卡巴拉汀亦有双盲RCT支持 有效性（改善日常生活能力，整体智能和行为 障碍。
药物治疗
脑区与认知功能域
临床表现——行为障碍
情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见) 精神病性症状（幻觉/妄想） 情感失禁 激越/攻击行为 淡漠 游荡/尾随 睡眠障碍
其他常见合并症状
尿便障碍 锥体外系症状 步态障碍
病程进展
多样性 （与AD 不同） 突发 加重 波动 阶梯样进展 逐渐加重
小血管病与VCI
血管性认知功能故障
Vascular Cognitive Impairment
陈 仰 昆 (Y.K. Chen, MD, PhD) 香港中文大学医学院内科科学部
Division of Medical Sciences, Faculty of Medicine, The Chinese University of Hong Kong
NMDA受体拮抗剂 (如美金刚)
尚无指南推荐使用 2个双盲RCT纳入900余轻-中度血管性痴呆患者， 28周后ADAS-Cog评分显著改善。 (Matthew，2006)
ຫໍສະໝຸດ Baidu物治疗
尼莫地平 荟萃分析（共13 个临床试验）显示尼莫地平 对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。 长期疗效尚不确切。（ Lopez，2009） 维生素B6，B12，叶酸，维生素E
痴呆的鉴别诊断
治 疗
治疗
控制危险因素，预防复发 荟萃分析显示抗高血压药物（如ACEI）减 少痴呆的发生，并独立于降压的效果。 卒中后降脂治疗（他汀）减少卒中复发 抗血小板 糖尿病治疗 家庭、社会支持 日常生活行为训练 认知障碍的药物治疗(包括控制行为障碍）
药物治疗
胆碱酯酶抑制剂 尚无指南推荐使用
尚无可靠证据
精神障碍的药物治疗
抑郁: SSRIs 精神病性症状：利培酮，奥氮平
预后
10-20% V-CIND患者于卒中后1年内恢复正常 智能。 卒中后V-CIND每年约10% 演变为痴呆;卒中 后智能正常者仅1-2%演变为痴呆. V-CIND 5年 后约50%演变为痴呆. 血管性痴呆与老年性痴呆相比预后相对略 好，但存在较高血管性死亡风险。
特征：广泛脑白质病变和多发腔隙性梗塞。 皮层下缺血性VCI 是VCI最常见的类型 (Bowler 2007)。 执行功能障碍与思维速度变慢突出。 常见合并步态障碍和抑郁。
神经心理学评估
整体功能评估 MMSE (简易智能评分) MoCA (蒙特利尔认知量表) 画钟试验 (Clock Drawing Test) ADAS-Cog ：用于药物临床试验
88Y,女性,重度痴呆. 脑淀粉样 血管病 （CAA) Radiology Case Reports, 2007 Microbleeds on GE sequence
内侧颞叶萎缩
颞角 海马结构
血管性痴呆的诊断标准
基于病理上血管性痴呆与AD的病理特征在 70%的痴呆 可共存，一些诊断标准的神经 心理学和影像学标准存在主观的人为界定， 国际上对现行的血管性痴呆标准提出很多 的质疑，并因此催生了VCI的概念。 临床药物试验中仍使用严格的VD诊断标准， 如NINDS-AIREN。 临床研究中应用较多的是DSMIV,DSM-IVR,ICD-10及ADDTC。