急性脑卒中的介入治疗ppt课件
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过大脑半球1/3)。
• 血小板计数低于100×109/L。 • 严重心、肝、肾功能不全或血糖难以控制。 • 近2周内进行过大型外科手术。 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 • 药物无法控制的严重高血压。 • 预期差。
6
患者的筛选
• 发病3小时内NIHSS评分≥9分，或发病6小时内
NIHSS评分≥7分，高度提示大血管闭塞。
19
病例二
• 辅助检查：
头颅CT：未见明显异常。
• 入院诊断：TIA • 处理措施：
NIHSS评分0-1分 给予双抗血小板治疗。
20
院前急诊CT
21
病例二
• 病情变化：入院4小时患者意识呈嗜睡，左
侧肌力5-级，呈持续性，不能自行恢复。
• 处理措施：复查头颅MRI及CTA。 • MRI提示脑梗死超早期，CTA提示右侧大脑
• 实施介入治疗前，推荐尽量使用无创影像检查
（CTA、MRA）明确有无大血管病变。但在不明 显延长时间的前提下。
• 不推荐影像学提示大面积脑梗死的患者，梗死
体积≥70ml，或梗死区域＞1/3大脑中动脉供血 区。此条主要从功能预后考虑。
• 单纯高龄的大血管闭塞的患者可以选择介入治
疗。
7
病例一
• 患者马××，男，67岁 • 主诉：意识不清1小时余 • 病史：1小时余前在室外活动时突然出现站立
中动脉重度狭窄。
• 由于患者已经服用抗血小板药物及低分子
肝素钙，无法进行静脉溶栓。
• 与家属沟通，急诊脑血管造影。
22
DWI
FLAIR 病情进展复查MRI
23
病情进展 复查CTA
24
治疗前
25
机械取栓后
26
支架置入后
27
一月后复查
28
病例二 临床思考
• CTA的假象，CTA上表现为中动脉重度狭窄，但其实是闭
塞，DSA证实M2以远的血管为大脑前动脉通过脑膜支吻 合代偿，为逆向血流。
轻瘫和嗜睡，考虑原因为侧支循环代偿。
• 为何大脑中动脉急性闭塞，而患者症状偏轻，仅仅表现为 • 给予机械开通并支架成形后患者症状能够好转，回顾分析
考虑此次急性梗塞的原因是代偿不足，由于是急诊无法做 PWI。 设将来的某一时期，支架内再次狭窄甚至闭塞，可能再次 手术处理的必要性就值得商榷，因为，空间换取了时间。
9
院前急诊检查
CT
MRI_DWI
10
院前急诊检查
MRI_T2
MRI_Flair
11
MRA
12
卒中小组评估
• CT：排除脑出血，未见脑组织低密度。 • MRI：DWI左侧放射冠区高信号，提示新发梗塞，
T2和Flair在此区域未显示高信号，提示处于超 早期。
• MRA：左侧大脑中动脉闭塞。 • 患者症状的定位、定性特点和影像学吻合。 • 经过评估需要静脉溶栓。 • 同时准备急诊脑血管造影，必要时机械取栓术。
病例二
• 患者李××，男，61岁 • 主诉：突发左侧肢体无力2小时 • 病史： 无明显诱因突发左侧肢体无力，约3分钟
后自行完全缓解，伴头痛头晕、言语不清及恶心。
• 既往:有高血压病史多年。 • 入院查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，对光反
射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无 抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征 可疑阳性。
4
AIS介入治疗的适应症
• 年龄18岁以上。 • CT排除颅内出血。 • 影像学检查证实为大血管闭塞。 • 动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后
循环大血管闭塞24h内。
• 机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后
循环大血管闭塞发病时间在24h内。
5
AIS介入治疗禁忌症（参考静脉溶栓）
• 活动性出血或已知有出血倾向者。 • CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超
13
取栓前
14
第一次取栓
15
第二次取栓
16
手术次日复查
17
病例一 临床思考
• 对于大动脉急性闭塞，单纯静脉溶栓难以
奏效，可果断桥接血管内治疗。 要一个完备的团队及良好协作。
• 静脉溶栓和介入治疗应同时进行准备，需 • 此病人的责任血管机械取栓后未见到原位
狭窄，考虑病因为栓子脱落急性栓塞。
18
农村更难。
单纯静脉溶栓的局限性
患者或家人意识淡漠造成就诊时间延迟。 院内流转速度，没有卒中中心绿色通道的
医院会造成再次延迟。
• 大血管闭塞：颈内、大脑中、基底动脉往往令
静脉溶栓束手无策，大脑中动脉M1段溶通率约 为30％，颈内动脉溶通率仅为6％。
• 存在禁忌症的情况。
3
介入治疗的补充手段
• 动脉溶栓 • 机械取栓 • 血管成形
DWI
ADC
FLAIR
T2
院前急诊MRI
33
急诊MRA
34
处理措施
• 诊断为急性小脑梗塞，责任血管为基底动
急性脑卒中的介入治疗
1
脑卒中的目前概况
• 超过肿瘤和心血管，成为中国人健康第一杀手。 • 急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的80%。 • 发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂
(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首 选方法。
• 静脉-动脉桥接治疗或直接介入治疗是新理念
2
• 时间的延迟： 4.5小时对于城市生活圈的患者不容易实现，
不稳，随即瘫倒在地，并意识不清，呼之不应， 无发热、呕吐及肢体抽搐等，急诊入院，头部 CT未见明显异常，同时由我院卒中小组人员会 诊，急行头MRI+MRA示左侧脑室旁及左侧半卵 圆中心急性梗塞、左侧大脑中动脉闭塞。
8
病例一
• 查体：神志浅昏迷，稍烦躁，鼾声呼吸，双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏， 双侧眼球向左侧凝视，鼻唇沟对称，伸舌不合 作。左侧肢体刺激定位，右侧肢体刺激无运动， 肌力检查无法合作，四肢肌张力可，双巴氏征 阳性。
29
• 如果此支架为侧支循环的建立赢得了更多的时间，那么假
病例三
• 患者李××，女，63岁。 • 主诉：发现意识不清1小时余 • 病史：1小时余前家属呼唤患者起床，发
现呼之不应，伴口吐白沫，症状持续存 在不缓解。
• 既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿
病病史4年；扩张型心肌病病史4年。
30
Байду номын сангаас 病例三
• 查体：122/60mmHg，浅昏迷，心律绝对不齐，
右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟 钝。肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。
• 辅助检查：
头颅CT：腔隙性脑梗塞。 头颅MRI：1.右侧小脑半球及蚓部急性 脑梗塞；2.胼胝体、桥脑、双侧基底节区陈旧 性腔隙性脑梗塞。
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院前急诊CT
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• 血小板计数低于100×109/L。 • 严重心、肝、肾功能不全或血糖难以控制。 • 近2周内进行过大型外科手术。 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 • 药物无法控制的严重高血压。 • 预期差。
6
患者的筛选
• 发病3小时内NIHSS评分≥9分，或发病6小时内
NIHSS评分≥7分，高度提示大血管闭塞。
19
病例二
• 辅助检查：
头颅CT：未见明显异常。
• 入院诊断：TIA • 处理措施：
NIHSS评分0-1分 给予双抗血小板治疗。
20
院前急诊CT
21
病例二
• 病情变化：入院4小时患者意识呈嗜睡，左
侧肌力5-级，呈持续性，不能自行恢复。
• 处理措施：复查头颅MRI及CTA。 • MRI提示脑梗死超早期，CTA提示右侧大脑
• 实施介入治疗前，推荐尽量使用无创影像检查
（CTA、MRA）明确有无大血管病变。但在不明 显延长时间的前提下。
• 不推荐影像学提示大面积脑梗死的患者，梗死
体积≥70ml，或梗死区域＞1/3大脑中动脉供血 区。此条主要从功能预后考虑。
• 单纯高龄的大血管闭塞的患者可以选择介入治
疗。
7
病例一
• 患者马××，男，67岁 • 主诉：意识不清1小时余 • 病史：1小时余前在室外活动时突然出现站立
中动脉重度狭窄。
• 由于患者已经服用抗血小板药物及低分子
肝素钙，无法进行静脉溶栓。
• 与家属沟通，急诊脑血管造影。
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DWI
FLAIR 病情进展复查MRI
23
病情进展 复查CTA
24
治疗前
25
机械取栓后
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支架置入后
27
一月后复查
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病例二 临床思考
• CTA的假象，CTA上表现为中动脉重度狭窄，但其实是闭
塞，DSA证实M2以远的血管为大脑前动脉通过脑膜支吻 合代偿，为逆向血流。
轻瘫和嗜睡，考虑原因为侧支循环代偿。
• 为何大脑中动脉急性闭塞，而患者症状偏轻，仅仅表现为 • 给予机械开通并支架成形后患者症状能够好转，回顾分析
考虑此次急性梗塞的原因是代偿不足，由于是急诊无法做 PWI。 设将来的某一时期，支架内再次狭窄甚至闭塞，可能再次 手术处理的必要性就值得商榷，因为，空间换取了时间。
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院前急诊检查
CT
MRI_DWI
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院前急诊检查
MRI_T2
MRI_Flair
11
MRA
12
卒中小组评估
• CT：排除脑出血，未见脑组织低密度。 • MRI：DWI左侧放射冠区高信号，提示新发梗塞，
T2和Flair在此区域未显示高信号，提示处于超 早期。
• MRA：左侧大脑中动脉闭塞。 • 患者症状的定位、定性特点和影像学吻合。 • 经过评估需要静脉溶栓。 • 同时准备急诊脑血管造影，必要时机械取栓术。
病例二
• 患者李××，男，61岁 • 主诉：突发左侧肢体无力2小时 • 病史： 无明显诱因突发左侧肢体无力，约3分钟
后自行完全缓解，伴头痛头晕、言语不清及恶心。
• 既往:有高血压病史多年。 • 入院查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，对光反
射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无 抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征 可疑阳性。
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AIS介入治疗的适应症
• 年龄18岁以上。 • CT排除颅内出血。 • 影像学检查证实为大血管闭塞。 • 动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后
循环大血管闭塞24h内。
• 机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后
循环大血管闭塞发病时间在24h内。
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AIS介入治疗禁忌症（参考静脉溶栓）
• 活动性出血或已知有出血倾向者。 • CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超
13
取栓前
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第一次取栓
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第二次取栓
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手术次日复查
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病例一 临床思考
• 对于大动脉急性闭塞，单纯静脉溶栓难以
奏效，可果断桥接血管内治疗。 要一个完备的团队及良好协作。
• 静脉溶栓和介入治疗应同时进行准备，需 • 此病人的责任血管机械取栓后未见到原位
狭窄，考虑病因为栓子脱落急性栓塞。
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农村更难。
单纯静脉溶栓的局限性
患者或家人意识淡漠造成就诊时间延迟。 院内流转速度，没有卒中中心绿色通道的
医院会造成再次延迟。
• 大血管闭塞：颈内、大脑中、基底动脉往往令
静脉溶栓束手无策，大脑中动脉M1段溶通率约 为30％，颈内动脉溶通率仅为6％。
• 存在禁忌症的情况。
3
介入治疗的补充手段
• 动脉溶栓 • 机械取栓 • 血管成形
DWI
ADC
FLAIR
T2
院前急诊MRI
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急诊MRA
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处理措施
• 诊断为急性小脑梗塞，责任血管为基底动
急性脑卒中的介入治疗
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脑卒中的目前概况
• 超过肿瘤和心血管，成为中国人健康第一杀手。 • 急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的80%。 • 发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂
(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首 选方法。
• 静脉-动脉桥接治疗或直接介入治疗是新理念
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• 时间的延迟： 4.5小时对于城市生活圈的患者不容易实现，
不稳，随即瘫倒在地，并意识不清，呼之不应， 无发热、呕吐及肢体抽搐等，急诊入院，头部 CT未见明显异常，同时由我院卒中小组人员会 诊，急行头MRI+MRA示左侧脑室旁及左侧半卵 圆中心急性梗塞、左侧大脑中动脉闭塞。
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病例一
• 查体：神志浅昏迷，稍烦躁，鼾声呼吸，双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏， 双侧眼球向左侧凝视，鼻唇沟对称，伸舌不合 作。左侧肢体刺激定位，右侧肢体刺激无运动， 肌力检查无法合作，四肢肌张力可，双巴氏征 阳性。
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• 如果此支架为侧支循环的建立赢得了更多的时间，那么假
病例三
• 患者李××，女，63岁。 • 主诉：发现意识不清1小时余 • 病史：1小时余前家属呼唤患者起床，发
现呼之不应，伴口吐白沫，症状持续存 在不缓解。
• 既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿
病病史4年；扩张型心肌病病史4年。
30
Байду номын сангаас 病例三
• 查体：122/60mmHg，浅昏迷，心律绝对不齐，
右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟 钝。肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。
• 辅助检查：
头颅CT：腔隙性脑梗塞。 头颅MRI：1.右侧小脑半球及蚓部急性 脑梗塞；2.胼胝体、桥脑、双侧基底节区陈旧 性腔隙性脑梗塞。
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院前急诊CT
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