洋地黄的应用

洋地黄的应用
洋地黄概述别名：毛地黄，又名：毒药草、紫花毛地黄、吊钟花，是心内科最常用到的药物之一。

一、洋地黄的药理学作用：
１、Na+-K+-ATP 酶抑制作用。

２、兴奋迷走神经（引起恶心呕吐等症状），抑制交感神经作用（引起心律过慢）３、抑制肾素血管紧张素系统。

二、电生理学作用：
１、心室自律性升高，尤其是房、结、室２、房室结抑制>窦房结抑制，（从而引起房室传导阻滞，缩短房室旁道的传导时间）
三、洋地黄的代谢：
１、半衰期为36 小时，完全消除约一周的时间。

２、以原形从肾脏排除。

３、若肾功不良，清除率为0 时，有14%可从胆道排出。

４、其为脂溶性，可通过血脑屏障。

四、洋地黄的应用适应症：
治疗各种原因引起的慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动等。

洋地黄对于心腔扩大舒张期容积明显增加的明显充血性心力衰竭效果较好。

这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。

对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。

肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易中毒，应慎用。

五、洋地黄的应用禁忌症：
１、肥厚梗阻型心肌病患者（主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重）。

2.洋地黄中毒患者。

３、预激综合征患者（洋地黄加速旁路传导，可使心室率增快，甚至发展成室颤，有潜在致猝死的危险，因而不宜使用）４、有房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度患者（加重房室传导阻滞）。

５、舒张功能降低患者，如主动脉瓣狭窄等。

六、洋地黄的应用相对禁忌症：
１、大量心包积液、心包炎、瓣膜病患者。

２、高输出量心力衰竭：甲亢、动静脉瘘患者。

３、不伴有心力衰竭的房颤患者。

４、易中毒病人：酸中毒、COPD 等患者。

５、急性心肌梗塞患者（24 小时内禁用，可选用多巴酚丁胺）。

６、病窦综合征患者。

７、弥漫性心肌病变患者。

七. 洋地黄药物的用法及用量
常用口服制剂地高辛采用维持量疗法,即0.125-0.25mg,每日一次,约一周达稳态血药浓度.70 岁以上或肾功能减退者宜用0.125 mg,一日或隔日一次.静脉使用的快速制剂毛花甙丙用于急性心衰,常用量0.2-0.4 mg/日.原则上同一天尽量使用同一种制剂.一般心衰无需先用快速制剂,开始就用地高辛.紧急时先用毛花甙丙,后换用地高辛,衔接的快慢依心衰程度和心率而定. 在使用地高辛期间加用毛花甙丙不受地高辛用药时间的限制, 但易致洋地黄中毒,只有急性或严重左心衰伴房扑和房颤且室率快时方适合,最好临时加用一次, 且尽量使用小剂量.勿连续数日快速与缓慢洋地黄合用
八、洋地黄与其它药物的作用：
１、使其血药浓度升高的药物有：奎尼丁、２、联合作用：β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂九、洋地黄中毒或过量的临床表现：
１、胃肠道反应：食欲下降、厌食、恶心、呕吐；２、神经系统症状：视物模糊、黄视、绿视、乏力、头晕；３、电解质紊乱：血钾降低；４、心血管系统：加重心力衰竭、心律
失常（双向性室早、室速、房室传导阻滞、期外收缩、甚至心房纤颤）
十、洋地黄中毒或过量的诊断：
１、病史及临床表现２、停药３天后症状可好转
十一、易中毒人群：
１、低钾、低镁、高钙２、酸中毒、缺氧３、肾功能不良４、严重心肌病变５、甲状腺功能减低６、老年人７、合并用药：如奎尼丁等。

十二、洋地黄中毒的预防和治疗：
1.临床中毒病人立即停药，同时停用排钾性利尿剂，重者内服不久时立即用温水、浓茶或1:2000高锰酸钾溶液洗胃，用硫酸镁导泻。

2.内服通用解毒剂或鞣酸蛋白3～5g。

3.发生少量过早搏动或短阵二联律时可口服10%氯化钾液10～20ml，每日3～4次，片剂有发生小肠炎、出血或肠梗阻的可能，故不宜用。

如中毒较重，出现频发的异位搏动，伴心动过速、室性心律失常时，可静脉滴注氯化钾，成人用1g氯化钾加于5%葡萄糖250ml 中，在1～2小时内由静脉滴入，切禁静脉推注。

静滴中应密切注意病情变化，并作心电图记录，防止高血钾及其他心律失常发生。

肾功能衰竭及重度房室传导阻滞且不伴有低钾者禁用钾盐。

窦房阻滞、窦性停搏等也属禁用。

4.如有重度房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、室率缓慢的心房颤动及交界性逸搏心律等，根据病情轻重酌情采用硫酸阿托品静脉滴注、静脉注射或皮下注射，静脉滴注可取2～5mg，加于5%葡萄糖溶液250ml中进行，每日1次。

皮下注射可取0.5～1mg，每3～4小时1次。

静脉注射需稀释，必要时重复应用。

房室传导阻滞所致的心率缓慢性心律失常经阿托品治疗无效时，可用异丙肾上腺素治疗。

但中毒带来的异位节律点自律性升高的心律失常不适用。

青光眼患者禁用。

V5.当出现洋地黄引起的各种快速型心律失常时如伴有房室传导阻滞的房性心动过速和室性过早搏动等病人，苯妥英钠可称为安全有效的良好药物，可用250mg稀释于20ml的注射用水或生理盐水中（因为强碱性，不宜用葡萄糖液稀释），于5～15分钟内注射完，待转为窦性心律后，用口服法维持，每次0.1g，每日3～4次。

6.出现急性快速型室性心律失常，如频繁室性过早搏动、室性心动过速、心室扑动及颤动等，可用利多卡因50～100mg溶于10%葡萄糖溶液20ml，在5分钟内缓慢静脉注入，若无效可取低限剂量重复数次，间隔20分钟，总量不超过300mg，心律失常控制后，继以每分钟1～3mg静滴维持。

7.当钾盐、苯妥英钠及利多卡因等药物治疗无效或有禁忌时，可考虑用普鲁卡因酰胺，但其毒性较大，尤其是静脉给药，必须同时有心电图监护及定时测定血压。

单纯性房室传导阻滞而不带有房性心动过速、严重心力衰竭禁用。

使用方法：①静脉滴注：0.5～1g加于100ml 5%葡萄糖中于1小时内滴完，无效时，1个小时后再给1次，24小时内总量不超过2g。

②静脉注射：1g溶于5%葡萄糖液20ml中，每隔2分钟推入2ml，与此同时，有专人密切观察血压和心电图，如见QRS波开始增宽即应停止用药。

此法适用于顽固性的室性心动过速，为冲击法。

此外也可采用肌肉注射法，每次0.5～1g，2小时后未见效时可重复应用。

口服初次1g，后3～6小时1次，每次0.5g。

24小时总量不得超过6g，以后维持量0.25～0.5g，
每日3次。

8.洋地黄中毒后导致室性心律失常，如频发室性过早搏动呈二联律或多源性室性过早搏动、室性心动过速、心室扑动和颤动等也可用溴苄胺，紧急情况下可静脉给药，每次3～5mg ／kg，加入5%葡萄糖液50ml中缓慢推注10分钟，必要时4～6小时后重复应用，见效后可改肌肉注射维持，每次5mg／kg，每6～8小时1次，若病情不甚危急，开始即可肌肉注射，视病情好转，逐渐延长给药间隔时间。

注意副作用。

9.对上述各种药物治疗无效的病例，可用慢心律，该药对洋地黄中毒引起的各类室性心律失常有显著疗效，优点是口服吸收良好、半衰期长、副作用小等。

但窦房结病变及Ⅱ°、Ⅲ°度房室传导阻滞禁用。

一般先以50mg加于10%葡萄糖溶液20ml内，缓慢静脉注射，必要时10～15分钟后再重复1次，然后以500mg加于10%葡萄糖溶液500ml内，以每分钟0.75～1.0mg速度静脉滴注，以总量1500～2000mg，维持24～48小时。

口服每日600～1000mg，分3次给药，首次加倍，即可维持血浆有效浓度。

10.异搏停可用于洋地黄中毒所致的室上性心动过速效果较好，而对房性过早搏动或交界性过早搏动的效果则较差，对房室传导阻滞及心源性休克的病人禁用。

一般每次40～80mg，每日3次，静脉注射每次5～10mg，每日2～3次。

11.除上述方法外，电起搏对洋地黄中毒诱发的室上性心动过速和引起的完全性房室传导阻滞且伴有阿一斯综合症者是有效的适宜的方法。

前者利用人工心脏起搏器发出的电脉冲频率，超过或接近心脏的异位频率，通过超速抑制而控制异位心律；后者是采用按需型人工心脏起搏器进行暂时性右室起搏。

为避免起搏电极刺激诱发严重心律失常，应同时合用苯妥英钠或利多卡因。

12.其他对症治疗。

13.甘草60g，绿豆120g，水煎，分2次服，每3小时服1次。

14.苦参120g，水煎服。

15.近年来应用洋地黄抗体及消胆胺（降脂树脂Ⅰ)，解除或对抗强心甙的中毒。

消胆胺能在肠道多价络合强心甙使之随粪便排出，从而降低强心甙的血浓度，减轻毒性。

预防：
1.应用洋地黄类药物必须在医生指导下进行，并要了解其毒性和应用方法，严格掌握适应证和禁忌证，避免中毒。

老年人肾功能低下、心肌缺氧等忌用或慎用。

对于心力衰竭合并房室传导阻滞者应慎用。

2.应用洋地黄时，绝对禁用钙剂。

3.用药前最好做心电图，便于对照。

4.对有电解质紊乱的病人，如低钾、高钙、低镁等，都易引起洋地黄类药物中毒，必须注意纠正。

5.应用洋地黄类药物前，必须了解患者在2～3周内是否用过本类药物和使用情况。

6.有人认为洋地黄类药物，起治疗作用的主要是维持量，故病情不急或易中毒的患者，开始勿须给予大剂量。

强心苷类药物是治疗心力衰竭及某些快速心律失常的较好药物，用于临床已有200余年历史，积累了丰富的临床资料。

近年来，由于治疗药物监测（TDM）的开展，为防治洋地黄中毒提供了有价值的诊断依据。