洋地黄药物的临床应用

相对禁忌症
梗阻性肥厚性心肌病 严重二尖瓣狭窄伴有窦性心律 二度二型以上房室传导阻滞 急性心肌梗塞24h内 病态窦房结综合症 预激综合征伴室上速 舒张功能和衰竭 拟行电复律24h内
洋地黄的使用方法
旧的观点把达到最大疗效而不出现毒性反应的状 态称为洋地黄化，所需的量即洋地黄化量或饱和 量。而且认为除非给足洋地黄化量，不然难以获 得正性收缩能作用效果。 现已明确洋地黄正性收缩能作用与剂量呈线性关 系，而非全或无的状态，即小剂量洋地黄有小作 用，大剂量洋地黄有大作用，洋地黄中毒有坏作 用。 按体重计算的饱和量已经废除，但“洋地黄化” 仍属必要。所谓洋地黄化是指最适宜的洋地黄剂 量达到最大疗效而言。
小 结
虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指 导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持 这一观点 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。 不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治 疗心力衰竭并不需要。 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范 围内，是否会产生不良的心血管做业务，目 前尚不清楚。
洋地黄中毒的影响因素
老年人 心肌有急性病变或缺血缺氧 肾功能不全 电解质异常：低钾血症、低镁血症、高钙血症、低钠血症 酸碱改变：由钾和钙的改变引起 晚期肺疾病：肺心病、高碳酸血症、低氧血症 贫血 甲减 合用药物：奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂、甲氰咪胍
洋地黄中毒的处理
心衰的发病机制
交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系 统的激活，血管加压素的释放，致全身血 管收缩和水钠潴留。 心肺和主动脉压力感受器敏感性下降而致 功能受损，引起神经内分泌亢进，导致心 肌功能损害，促使心肌细胞坏死、缺血和 恶性心律失常发生，导致心衰进展。
洋地黄治疗心力衰竭的机制
长期以来，人们对洋地黄治疗心力衰竭的 作用过分归因于正性肌力作用。 对洋地黄的研究发现，在其大剂量时主要 表现为正性肌力作用，而其小剂量时神经 内分泌效应占主导地位，表现为恢复异常 的压力感受器功能、抑制中枢交感神经功 能亢进、抑制肾素-血管紧张素系统。
洋地黄中毒引起的心律失常
① 窦性心律过缓及窦性心律不齐（如用药后心率 突然降至50次/分，应想到洋地黄中毒），窦性 停搏，窦房阻滞。 ② PAS且多为为下传型，房性心动过速且伴有房 室传导阻滞，房颤、房扑伴有房室传导阻滞； ③ 房室交界性逸搏，逸搏心律，阵发性或非阵发 性交界性心动过速，或伴传出阻滞。双重性或 多重性交界性心动过速是洋地黄中毒的特异表 现。
静注 静注
5-15min 5-30min
1-2h 1-2h
1-4d 3-6d
0.25mg
强心苷类的作用及剂量
药名 地高辛 西地兰 毒毛旋花子 苷K 剂量 0.25mg 0.2-0.4mg 0.25mg 起效时间 2-3h 10min 5min 高峰时间 4-8h 1-2h 0.5-1h 半衰期 1.6d 23h 12-19h
停用洋地黄制剂及排钾利尿剂
快速性心律失常



氯化钾 硫酸镁 苯妥英钠 利多卡因 洋地黄中毒时电击易致心室颤动，一般不 选用直流电复律
洋地黄中毒的处理
缓慢性心律失常



阿托品 异丙基肾上腺素 一般无需行临时人工心脏起搏器 特异性地高辛抗体
小 结
地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者 的临床症状，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和 β -受体阻滞剂联合运用。地高辛也可用于伴有 心力衰竭的快速心房颤动患者，尽管β -受体阻 滞剂可能对运动时心室增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作 用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA 心功能Ⅰ级患者。 地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上、肾功能减 退者，宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。
谢 谢！
图2 洋地黄影响心电图1例
患者女性，23岁，自服过量地高辛，aVR~V6导联ST段呈下斜型下降 与T波前肢融合形成鱼钩样。
图3 洋地黄中毒致心律失常1例
患者71岁，男性，尿毒症，陈旧性下壁心肌梗塞，心功能失代偿期， 服地高辛过量。心电图示多源频发室性期前收缩。
图4 洋地黄毒性作用致双向心动过速1例
洋地黄的使用方法
洋地黄制剂中，地高辛是经过安慰剂对照 评估和被美国的FDA批准可用于慢性心力 衰竭治疗的唯一药物。 目前多采用自开始即用固定的维持量给药 方法，称为维持量疗法，0.125~0.25mg/d 对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜 用小剂量（0.125mg每日1次或隔日1次） 必要时，为控制房颤的心室率，可采用较 大剂量（0.375~0.50m除，又无洋地黄中毒，原 则上应长期应用地高辛。停用地高辛则可 导致血流动力学及临床情况的恶化。 地高辛一般在已使用ACE抑制剂和利尿剂， 但症状仍未控制的情况下联合使用，特别 推荐用于心力衰竭伴有快速房室率的房颤 患者。
洋地黄应用的禁忌症
绝对禁忌症
洋地黄过量或中毒
洋地黄治疗心力衰竭的机制
洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜 Na+/k+ ATP酶，使细胞内的Na+水平升高， 促进Na+ - Ca 2+交换，细胞内Ca 2+水平提 高，从而发挥正性肌力作用。
洋地黄治疗心力衰竭的机制
肾脏的Na+/k+ ATP酶受抑制，可减少肾小 管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转 移，导致肾脏分泌肾素减少。
洋地黄中毒引起的心律失常
④ Ⅰ度房室传导阻滞常是洋地黄中毒的最早表现 之一；Ⅱ度房室传导阻滞常以文氏型为多，高 度或完全房室传导阻滞，其基本心律可为窦性， 也可为房颤。 ⑤ PVS是洋地黄最常见、最早出现的心律失常， 其发生率占洋地黄中毒所致心律失常的50%左 右。呈二联律是洋地黄中毒的特异性表现。尤 其房颤时出现二联律，100%诊断洋地黄中毒。 室速多是晚期洋地黄中毒的心律失常，死亡率 极高。
洋地黄应用的适应症
左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力 衰竭患者（无论有无房颤），均应予洋地 黄治疗。 心腔扩大，舒张末期容积增加的慢性心衰 效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征。 代谢异常所导致的高排血量心衰和心肌炎、 心肌病效果欠佳。 肺心病效果欠佳
洋地黄应用的适应症
心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改 善症状，提高生存质量，但并无提高存活 率和改善预后的有力证据。 没有证据表明地高辛可使无症状的左室收 缩功能障碍（NYHAⅠ级）受益。 地高辛的早期应用并非必要。建议先使用 那些减少死亡及住院危险的药物（ACE抑 制剂和β -受体阻滞剂）。如果症状改善欠 佳，应及早使用地高辛。
洋地黄的使用方法
每日维持量疗法，尤其适用于心功能不全 者，如地高辛0.25~0.5mg/d，连服1w左右， 可达到稳态血药浓度。 洋地黄化法：针对病情较重且需较快得到 疗效的患者，起初1、2d用较大剂量分次给 予，取得疗效后可小剂量维持。 警慎的态度是尽量使病人处于洋地黄稍偏 不足的状态，如病情需要，再追加剂量。
洋地黄毒苷
4-7d
洋地黄中毒的临床表现
胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐（新 的胃肠道症状） 神经系统表现：黄视、绿视、视物模糊、 头痛、忧郁、无力等（罕见） 心脏方面的表现
洋地黄效应引起的ST段斜行下垂，与T波前 肢融合呈“鱼钩状”。QT间期缩短，U波 较明显。
图1 洋地黄型ST、T波改变示意图
强心苷类的作用及剂量
作用完 全消失 时间 2-3w 12-20d 4-7d
分类
药名
给药方 法 口服 静注 口服
作用开 始时间 2-4h 30min 1-2h
作用高 峰 8-12h 4-8h 3-6h
每日维持 量 0.05~0.1 mg 0.125~0.5 mg
慢 效 中 效
洋地黄毒苷
地高辛
速 效
毒毛旋花子 苷K 西地兰
洋地黄药物的临床应用
传统上一直认为心衰只是一种血流动力学 紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药 物，可以增加心排血量，减少左室舒张末 压及容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念 有了新的认识，认为心衰是以大量神经内 分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。
传统上一直认为心衰只是一种血流动力学 紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药 物，可以增加心排血量，减少左室舒张末 压及容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念 有了新的认识，认为心衰是以大量神经内 分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。