非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展
慢性心力衰竭药物治疗的新进展
慢性心力衰竭药物治疗的新进展【摘要】慢性心力衰竭是一种严重的心血管疾病，药物治疗在其管理中起着至关重要的作用。
本文从多个方面探讨了慢性心力衰竭药物治疗的新进展。
首先介绍了药物治疗中心脏病变的新策略，包括针对心衰病因的治疗方法。
接着讨论了新型心衰药物的研发与应用，以及心衰药物治疗的个体化，强调了个体化治疗在提高治疗效果方面的重要性。
而长期效果观察和药物依从性提升则进一步完善了心力衰竭的治疗策略。
结论部分展望了慢性心力衰竭药物治疗的未来，强调了药物在心力衰竭管理中的重要性，并探讨了未来药物治疗的发展方向。
慢性心力衰竭药物治疗的新进展将为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
【关键词】心力衰竭，药物治疗，新进展，心脏病变，心衰药物，个体化，长期效果观察，药物依从性，前景展望，管理重要性，发展方向。
1. 引言1.1 慢性心力衰竭药物治疗的新进展慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，通常由心脏功能衰竭导致。
药物治疗在慢性心力衰竭管理中起着至关重要的作用，不断地有新的进展和突破。
随着科学技术的发展和医学研究的不断深入，人们对于慢性心力衰竭药物治疗的理解和应用也得到了极大的提升。
近年来，一些新的策略已经应用到药物治疗中心脏病变。
通过针对心脏病变的特定机制，这些新策略能够更精准地调控心脏功能，从而提高患者的生活质量和预后。
同时, 新型心衰药物的研发与应用也成为了研究的热点。
这些药物不仅可以更有效地改善心脏功能, 还能减轻患者的症状，延缓疾病的进展。
个体化治疗是未来的发展方向之一。
通过基因检测等技术手段，医生可以更好地了解患者的病情和药物反应情况，从而为每位患者量身定制最佳的治疗方案。
长期观察心衰药物治疗的效果也是至关重要的。
只有在长期跟踪和观察的基础上，才能更全面地评估药物治疗在慢性心力衰竭管理中的效果和安全性。
未来，随着药物治疗技术的不断创新和完善，慢性心力衰竭的治疗前景将更加乐观。
药物治疗在心力衰竭管理中的地位将更加突出，个体化治疗将成为主流，为患者提供更加精准、有效的治疗方案。
心衰常用药
心衰用药4大阶段心衰，特别是慢性心衰（C H F ），一直是心脏病中的“常客”，慢性心衰的治疗，也一直是心脏病治疗的热点。
随着医学的进步和相关研究的不断深入，人们对慢性心衰的认识不断加深，相应地，CHF治疗药物也随时间推移更新换代，大体上可以分为4个阶段。
第一阶段洋地黄类药这一阶段始于上世纪6 0 年代，人们认为，CHF的形成主要是因为心脏不能排出或接受足量血液，从而引起血管内容量和压力增加，进而导致周围性水肿和肺水肿。
当时观点认为，治疗心衰的关键措施是强心利尿。
此阶段代表药物有西地兰、毒毛旋花子苷K、毛花强心丙等强心剂以及双氢克尿噻、速尿（保钠排钾药）、安体舒通、氨苯蝶啶（保钾利尿药）等利尿剂。
第二阶段血管扩张剂第一阶段持续了大约10年，直至上世纪70年代后期，人们进一步认识到，CHF时不仅心脏发生变化，周围循环系统也被连累，致使动、静脉系统压力改变，导致心脏负担加重，从而引起一系列变化。
该阶段观点认为，应采用血管扩张剂治疗心衰。
此阶段代表药物有单硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸甘油片等，其中硝酸甘油片能减少心肌耗氧量，从而有效治疗心衰，改善心功能，治疗CHF时一般舌下含化0.5～1.0毫克，2分钟内即可起效，8分钟内药物浓度达最高值，并可持续15～30分钟。
第三阶段正性肌力药时间又过了10年，来到上世纪8 0 年代后期，研究重点转向新型正性肌力药（可直接作用于心脏，增强心肌收缩力）在CHF中的治疗作用及应用价值，提供一条新的治疗思路，使心衰治疗又提高一步。
其代表药物有氨联吡啶酮（氯力农）、二联吡啶酮（米力农）等。
其中后者为前者的衍生物，具有正性收缩和扩张周围血管双重作用，且可用于不宜用强心甙治疗的难治性心衰。
药物浓度在1毫克/千克时，其正性收缩作用比前者强20倍。
第四阶段阻断激活药上世纪90年代始至今，人们开始认为，CHF不仅是心血管疾病，更是神经内分泌系统过度激活导致的慢性心功能不全，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统在CHF发病中起着重要作用，于是，CHF药物治疗也产生了新的模式，即阻断该系统的过度激活、改善心脏重构、提高生活质量以及延长患者寿命。
非洋地黄类心衰治疗药物进展
非洋地黄类心衰治疗药物进展引言心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，其特征为心脏无法有效泵出足够血液以满足全身组织的需要。
在过去的几十年中，洋地黄类药物一直是心衰治疗的主要选择。
然而，随着药物研究的进展，越来越多的非洋地黄类心衰治疗药物被发现和应用于临床实践。
本文将介绍近年来非洋地黄类心衰治疗药物的进展。
肠肽酶转化酶抑制剂（NEP抑制剂）肠肽酶转化酶抑制剂（NEP抑制剂）是近年来非洋地黄类心衰治疗药物的一大突破。
NEP是一种同时具有酶降解血管活性物质和肾功能调节作用的酶。
NEP抑制剂能够抑制NEP的活性，提高内源性的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等激素的浓度，从而改善心衰病人的症状。
目前，已有多个NEP抑制剂进入临床研究阶段，并且在治疗心衰方面取得了积极的效果。
硝酸酯类药物硝酸酯类药物是一类常用于治疗心衰的药物。
硝酸酯类药物通过释放一氧化氮（NO）来扩大冠状动脉和外周血管，减轻心肌负荷，从而改善心衰症状。
此外，硝酸酯类药物还具有降低左室舒张末压和改善心室重构的作用。
一氧化氮的生物学活性已被广泛研究，并且已证明与心衰的发生和发展密切相关。
因此，硝酸酯类药物在心衰治疗中具有重要的地位。
新型β受体拮抗剂β受体拮抗剂是治疗心衰的重要药物之一。
传统的β受体拮抗剂通过抑制β受体的活性来减慢心率、降低心肌收缩力等，从而改善心衰症状。
然而，近年来研究发现，传统的β受体拮抗剂可能会增加慢性心衰患者的死亡风险。
基于这一发现，新型的β受体拮抗剂被开发出来，其选择性作用于β1受体，减少对β2受体的阻断作用，从而降低不良反应的风险。
这些新型β受体拮抗剂在减轻症状、改善生活质量和减少住院率等方面取得了显著的效果。
血管紧张素受体-表皮生长因子受体激动剂（ATP-EGFR激动剂）血管紧张素受体-表皮生长因子受体激动剂（ATP-EGFR激动剂）是一类新型的非洋地黄类心衰治疗药物。
这类药物能够同时激活血管紧张素受体和表皮生长因子受体，从而有效地改善心衰症状。
治疗充血性心力衰竭的药物及其进展
临床试验
• 在80年代两个（CONSENSUS和 SOLVD） 大规模临床试验表明，
• ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降 低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了 ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们 对心衰发病机制的认识产生了根本性转变， 即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发 生、发展。
血管紧张素受体（AT1）阻断药
• 血管紧张素受体阻断药 (ARBs) • 如氯沙坦、缬沙坦 (valsartan)、坎地沙
坦（candesartan）、厄贝沙坦 (Irbesartan) 等，能在受体（AT1）水平 选择性地拮抗循环和局部组织中的 • ＡngⅡ, 且对非ＡCE途径产生的Ａng Ⅱ 同样有拮抗作用。
治疗充血性心力衰竭的药物及其进展
• 在20 世纪90 年代中后期，证实心衰发生、 发展的根本原因与神经内分泌被长期激活 所导致的心室重构有关。神经内分泌的激 活，能在短期内维持循环及重要器官的血 液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但 过度的激活却加速了心衰的进展，使心室 重构持续进行，终致心衰。
作用于RAS的药物
临床试验
• 另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌 • 梗死后左室收缩功能障碍和心衰患者中， • ACE抑制药能显著提高生存率，降低主要心 • 血管事件的危险性。不论有无心衰症状（ • NYHA I~IV级）所有左室收缩功能异常者都 • 能从ACE抑制药长期治疗中获益。
作用机制
• 还有： • 抗氧自由基产生、抑制Ang II 对交感神经 • 冲动传递的易化作用；使胶原合成显著下 • 降，组织纤维化明显改善。 • 为目前治疗心衰的一线药，
充血性心力衰竭的药物治疗进展
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５ ・ ４
中国药物与临床 ２０ １ ０７年 月第 ７ 卷第 １ Ｃ ｉ ｓ Ｒ ｍ ｄ Ｃｉ ！ ｕ 期 ｈｎ ｅ ｅ ｅｉ ｅ ￣ ｌ ！ ！ ｎ
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充 血 性 心 力 衰 竭 的 药 物 治 疗 进 展
黎 文 良
血流动力学参数恶化但对 Ｃ Ｆ Ｈ 患者的病死率无影响 。然而临
床研究证实 ， 长期 口服选择性磷酸二酯酶一 ３抑制剂如米力农 ， 尽管能很好地改善患者的生活质量 ， 由于心律失常性猝死的 但 发生率增加。 患者病死率也随之增加。长期持续服用强心药对 于心力衰竭患者的预后具有潜在的危害。 洋地黄仍然是 目前临
随着对慢性心力衰竭病理生理研究 的进展 。 强心药在心力衰竭
治疗 中的地位 已发生 了显著改变。研究证实， 对于轻至 中度心 力衰竭患者而言 ， 由于心律失常引起的死亡发生率 的增加及潜 在的不 良反应 ． 连续服用强心药是无必要的． 甚至是有害的。 另
一
心力衰竭时 ， 心肌 的血管 紧张素转换 酶（ Ｃ 活性增强 。 Ａ Ｅ） 血管 紧张素受体密度增加 ， 产生的血管紧张素增多 ， 使心室重 塑加重［ 。血管紧张素转换酶抑制剂 （ Ｃ Ｉ类药物抑制心肌 Ａ Ｅ） 的血管紧张素转换 ， 使血管 紧张素产生减少 ． 阻止心力衰竭 的
互作用 ｌ 不 同利 尿钠肽的产生 、 ２ ］ 。 分泌类型 以及其清除率也 是
司力农等。 日本和其他一些 国家 ， 此类药物一 直作 为注射用强
心药用于急性心力衰竭及慢性心力衰竭恶化阶段 的治疗（ 维司
各 不相 同的＿。给 Ｃ ３ ］ ＨＦ患者 静脉注射利尿钠 肽 Ｎ ｓｉｄ ， ｅｉｔ ｅ 能 ｒｉ 降低肺 毛细血管楔嵌压和全身血管 阻力 。同时增加心搏 出量 和心脏指数 ， 它能抑制血浆醛 固酮而不改变血浆肾素 、 甲肾 去 上腺素水平 。本药能增加 肾血流和肾小球滤过率 而不影响血 压和心率。最近美国食 品药品管理局（ Ｄ 批 准 Ｎ ｓ ｉｄ 用 Ｆ Ａ） ｅｉｔ ｅ ｒｉ 于急性心力衰竭的治疗 ，但多项研究中引起的过度低血压影
使用环磷腺苷葡胺对老年慢性充血性心力衰竭的临床观察
使用环磷腺苷葡胺对老年慢性充血性心力衰竭的临床观察作者：俞娜珍李镇来源：《维吾尔医药》2013年第07期摘要：目的：临床上心力衰竭是多种循环内科疾病的终末期表现，方法：环磷腺苷葡胺作为非洋地黄类正性肌力药物，可以通过增加心肌收缩力、扩张血管、改善心肌代谢等有效治疗心力衰竭，结果：患者一旦进入有症状的C期，则预后很差，5年病死率几乎与恶性肿瘤乳腺癌或肺癌相当。
结论：本研究通过应用环磷腺苷葡胺治疗慢性充血性心力衰竭取得较好疗效，报告如下。
关键词：慢性充血性心力衰竭；环磷腺苷葡胺一、资料与方法：1.1一般资料：选择近四年来医治的慢性充血性心力衰竭患者有完整资料统计的136例，心功能NYHA分级均为Ⅲ或Ⅳ级，并随机分为治疗组和对照组，其中治疗组68例，男36例，女32例，年龄55-89岁平均78岁，两组性别，年龄等差异无统计学意义，具有可比性。
1.2治疗方法：两组患者均应用常规治疗强心、利尿、扩血管， ACEI（如不能耐受ACEI 出现频繁咳嗽等症状时改为ARB）防止心室重塑等治疗，治疗组在此基础上加用环磷腺苷葡胺120-180mg/日（200-300ml配置好的成品）每日一次静脉缓慢滴注，每14天为一疗程。
1.3观察指标：所有患者均每日观察心力衰竭临床症状，并于治疗前及治疗后查心脏超声，测量左心室射血分数（LVEF）值及其他相关指标。
1.4疗效判断标准，根据NYHA分级标准，显效，心功能分级改善Ⅱ级以上，有效，心功能分级改善Ⅰ级，无效，心功能分级无改善或加重转入重症监护。
1.5统计方法计量资料采用均数±标准表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P二、结果：两组患者临床症状及LVEF较治疗前明显改善，治疗组与对照组比较有明显差异，P三、讨论：慢性充血性心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构，其主要的临床表现为心肌重和心室容量的增加和心室形状的改变，横经增加呈球状[2]，慢性心力衰竭的治疗已经从短期的改变血液动力学等措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
心功能不全治疗的进展(改)
心衰的临床类型
• 2.收缩功能不全主要是由于是因心脏收缩 功能障碍致收缩期排空能力减弱引起。 其临床特点是：心脏扩大、收缩末期容 积增大、EF降低。
急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
一般措施：吸氧，体位，吗啡等 利尿剂：在三大类药物中首选 ——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负 荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg 血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷， 大剂量也可降低后负荷 ——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘 油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用
• 洋地黄类是目前唯一不增加死亡率，保 持左室射血指数持续增加的正性肌力药 物。
洋地黄类
• 1）CHF合并房颤者，地高辛应列首选。 • 2）CHF伴有症状的窦性心律，特别是对高危患者（EF ＜25％和心胸比例＞0.55％的危险性降低更明显，DIG 实验中，70％的患者地高辛用量＞0.25mg/d，最大剂 量0.5mg/d。地高辛停药试验（PROVED和RADIANCE） 表明地高辛能够较长时间的改善临床症状，提高生活 质量，而停用洋地黄则使症状改变、加重，或需加大 其他药物剂量。 • 3）AMI后伴心衰的长期治疗中，地高辛剂量宜小 （0.125mg/d）。 • 4）洋地黄与ACEI合用时能增加效果、减少剂量及其 副作用，常用于伴有室上性心律失常，或对ACEI和利 尿剂治疗效果不好的CHF病人。
有关心衰理论和实践的进展
有关心衰的研究向两个方面发展： 微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因 治疗 宏观方面：大规模临床试验(循证医学) ——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察终点为预后指标：总死亡率、心脏病 死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质 量等
心血管内科抗心力衰竭药物用药观察
心血管内科抗心力衰竭药物用药观察抗心力衰竭药物主要包括利尿剂、ACEI类（血管紧张素转化酶抑制剂）、洋地黄和β受体阻滞剂。
一、利尿剂利尿剂可改善心功能，即使是无症状患者。
最常用的是静脉注射或口服呋塞米。
（一）呋塞米（速效利尿剂）1.适应证严重水肿、急性肺水肿、脑水肿、肾功能不全、高血压、高钾血症及高钙血症、稀释性钠血低症，急性药物中毒。
2.禁忌证对磺胺类及噻嗪类利尿剂过敏者，对本药也有过敏；孕妇前3个月尽量避免使用，哺乳期妇女及老年人慎用；糖尿病、高尿酸血症、痛风、肝肾功能严重损害、急性心肌梗死、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺增生者等慎用。
3.用法及用量（1）心力衰竭：20～250mg/kg。
（2）高血压：口服起始剂量20～40mg，2次/d，根据病情调整剂量。
（3）水肿：口服起始剂量20～40mg，1次/d，必要时6～8h追加20～40mg。
静脉注射起始20～40mg，必要时每2h追加1次。
（4）急性肺水肿：20～40mg加入20～40mL生理盐水中缓慢静脉注射，5～10min注射完毕，可根据病情反复静脉注射多次。
（5）急慢性肾衰竭：250mg加入200mL生理盐水中，静脉滴注1h。
4.不良反应大剂量或长期应用可发生低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症、低氯性酸中毒及黄视症、头痛、恶心、呕吐、腹泻、粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、肝功能损害等。
大剂量可出现耳鸣、耳聋、眩晕。
5.护理要点及注意事项用药中严密监测血压、血糖、电解质、肝肾功能、酸碱平衡等。
6.药物相互作用促肾上腺皮质激素及雌激素可降低本药的利尿作用，增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。
非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，增加肾损伤。
与拟交感神经药及抗惊厥药合用，利尿作用减弱。
与多巴胺合用，利尿作用增强。
与麻醉药合用，会引起直立性低血压。
与降糖药合用，可降低降糖药物的疗效。
与头孢菌素、氨基糖苷类等抗菌药物合用，肾毒性、耳毒性增加，尤其对原有肾损害者。
心力衰竭诊治进展
衰进展，提高存活率
心力衰竭的治疗
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（AngⅡ） 醛固酮拮抗剂 Β受体阻滞剂
非药物治疗
全人工心脏、心脏移植、心室辅助装置、左心室减容 术、背阔肌心肌成型术、心室同步化治疗、细胞移植
β受体阻滞剂的应用是极其重要的
作用机制
阻断β受体使Ca-ATP酶活性↓阻止胞质内Ca的超 负荷，减轻心肌损伤，同时减少儿茶酚胺代谢 产物所形成的自由基，从而阻止对心肌的毒性 作用
β受体的数量和功能上调，恢复心肌对儿茶酚 胺的反应性，恢复心肌的正性肌力反应
抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞 的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭 中血管的重构
患者决定接受心脏移植。最长存活者为620天。
电动式全人工心脏
液压驱动装置以电为能源，心排量可达10L/min。进入 临床试验阶段
心力衰竭非药物治疗
心脏移植
1967年在南非完成人类第一例同种异体原位心脏移植 术，18天后死于肺感染
1968年60多个医学中心做了102例，因排斥和感染多数 死亡
左心室减容术 主要切除左心室部分心肌，心室体积缩小，又
一种有效的非药物治疗 机理：心室重新朔形减少氧耗量，增强心肌收
缩力 适应证：心功能3-4级，内科治疗无效，
EF≤25%左心室舒张末径≥70mm， 评价：EF上升心功能改善2年存活率55%手术
简单 合并症为感染和出血
心力衰竭非药物治疗
背阔肌心肌成型术 1985年创立， 评价：死亡率下降，最长存活达15年 合并症：疲劳现象，起搏器昂贵 国内做5例，存活2例
抗心衰研究进展及对抗心衰中药研究的思考
（一）增强心肌收缩力药物
1、强心苷类 、 洋地黄毒苷 地高辛 去乙酰毛花苷 毒毛花苷K 毒毛花苷
2.非洋地黄类正性肌力 药物 2.非洋地黄类正性肌力
（1）.磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、 米力农 .β-受体激动剂 （2）.β 受体激动剂 ：多巴酚丁氨
（二）减负药
1. 利尿药：噻嗪类、 螺内酯、 呋塞米 2. 血管扩张药：硝酸甘油、 肼曲嗪、 硝普钠、 哌唑嗪
（1.3）卡维地洛前瞻性随机累 1.3） 计生存率（ 计生存率（COPERNICUS)试验
入选2289例，LVEF≤25%(平均 例 入选 平均 19.8%）的严重心力衰竭患者（三级 ）的严重心力衰竭患者（ 或四a级 平均 平均63岁 或四 级）,平均 岁。入选时正在服 用利尿剂和ACEI 用利尿剂和 卡维地洛组： 卡维地洛组：1156例 例 安慰剂组： 安慰剂组：1133例 例
1、肾素 血管紧张素系统（RAS） 、肾素-血管紧张素系统 血管紧张素系统（ ）
RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作 RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作 心衰时，心肌内ACE活性增高， ACE活性增高 用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素 II受体密度增加 实验研究更表明： 受体密度增加， II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素 II引起心肌细胞的凋亡 引起心肌细胞的凋亡、 II引起心肌细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维 细胞的DNA 和蛋白的合成。 细胞的DNA 和蛋白的合成。 ACEACE-I：目前ACE-I已有40个以上临床治疗心 目前ACE- 已有40个以上临床治疗心 ACE 40 衰完成研究报告。 衰完成研究报告。全部入选病人均为收缩功能减 退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂， 退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂， 部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、 部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、 重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。 重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。
心力衰竭治疗及护理新进展
心力衰竭诱因
约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。
1.感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因） 2.心律失常（快房颤最常见） 3.血容量增加（输液量，速度、摄盐过多） 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩 5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂） 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）
药物治疗
达格列净 （钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂） 用法：晨服，5-10mg QD 适用：2型糖尿病患者
射血分数降低的心力衰竭患者(心功能ll-IV级) 药理学机制：调节心脏代谢重构，利尿、降压、促进红细胞生成。 不良反应：尿路感染、低血压
药物治疗
β受体阻滞剂 注意事项： 1）心衰病情稳定，无体液潴留后使用 2）小剂量加用 6.25mg bid开始，2-4周增加剂量，逐步达最大耐受 剂量 清晨静息心率55-60次/min，但不宜低于55次/min。 3）不能立即停药，应逐步减量 禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以 上房室传导阻滞。
我国心衰现状
患者1370万 年平均住院次数3.3次
公共卫公生共负担沉重！
年平均住院费用29746元
35岁以上群患病率1.3%
70岁以上人群患病率10% 与208003岁年以相上比人，群患患者病数率增1加29%00多 心衰的再住院率达万24.5%，5年死亡率达
心力衰竭的分类
发病机制：收缩功能/舒张功能减退性心衰
主要药物： ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
主要药物： ➢维利西呱 ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
（1）对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受 体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药 物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。 （2）对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时， ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β受体阻滞剂耐 受性会更好。 （3）优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐 渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、 心率和心律、肾功能和电解质等。 （4）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：ICD、CRT或心脏再同步 治疗除颤器（CRT-D）、维立西呱、伊伐布雷定、地高辛。 （5）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、LVAD治疗。 （6）HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失 常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀、非甾体抗炎药等。
心力衰竭的诊断和治疗进展
• 实验室检查
诊断新进展
1. B型脑利钠肽：B型脑利钠肽（BNP）及其N末端前体（NT-pro BNP）均属于心肌应激 标志物，在慢性心衰诊断中的作用已经得到指南认可。血浆BNP可用于鉴别心源性和 肺源性呼吸困难，大多数心衰导致呼吸困难患者的BNP在400 ng/L以上，BNP<100 ng/L时不支持心衰的诊断。NT-proBNP比BNP半衰期更长、更稳定，可反映短暂时间 内新合成的BNP。NT-proBNP<300 ng/L可排除心衰，其阴性预测值为99％。NTpmBNP 1200 ng/L诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％ 和88％。此外，STARS-BNP等 研究还表明，BNP水平在评估心衰患者预后方面优于对出院以及疗效监测的评估。
• 进入新世纪以来，随着循证医学证据的不断增加，美国心脏病学会/ 美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）及我国有关 心衰的诊疗建议与指南不断出现与更新，心衰又步入了规范化和个体 化的循证治疗时代。
2Leabharlann 心衰模型认识的进展：治疗理念的转变
心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或射血 能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重 构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。模型进展 促进治疗理念的转变。
3
心衰理论和实践的进展
• 第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿药
• 第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
3. 和肽素（copepdin）：已证实加压素的水平与心衰的严重程度相关。但是加压素很不稳 定、清除快，检测起来十分困难。和肽素是加压素激素原的C端部分肽段，稳定性好、 能快速可靠地测定，因此可作为加压素的替代性标志物。
非洋地黄类正性肌力药左西孟旦对于冠心病心力衰竭患者血流动力学
非洋地黄类正性肌力药左西孟旦对于冠心病心力衰竭患者血流动力学和HIF-1α活化水平的影响探讨发表时间：2017-03-08T11:17:37.607Z 来源：《心理医生》2016年34期作者：刘子文[导读] 左西孟旦是目前治疗冠心病心力衰竭的非洋地黄类新型正性肌力药物。
（山西省西山煤电集团古交矿区总医院山西古交 030200）【摘要】目的：分析在治疗冠心病心力衰竭患者中采取左西孟旦干预的效果，并且研究HIF-1α活化水平以及血流动力学的变化。
方法：选取我院自2015年2月至2016年2月期间收治的48例心力衰竭患者，采取抽签法分为两组，参照组予以常规治疗，实验组患者在参照组基础上采取非洋地黄类正性肌力药左西孟旦，对比分析两组患者各项指标变化情况。
结果：实验组SV（45.21±3.87）、CI（2.64±0.20）、CO（4.68±0.34）、LVEF（49.37±3.27）、NTpro-BNP水平（900.24±100.35）等指标均显著优于参照组SV（36.24±3.66）、CI（1.97±0.30）、CO（3.54±0.21）、LVEF（38.27±4.01）、NTpro-BNP水平（1352.54±253.47），组间数据差异显著，P＜0.05，具有统计学意义。
结论：对于冠心病心力衰竭患者而言，应用非洋地黄类正性肌力药左西孟旦可以显著改善患者临床指标与体征，缓解患者心肌功能，提升治疗效果，具有临床广泛研究的价值。
【关键词】左西孟旦；非洋地黄类正性肌力药；冠心病心力衰竭；血流动力学；HIF-1α活化水平【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0146-02左西孟旦是目前治疗冠心病心力衰竭的非洋地黄类新型正性肌力药物，可以有效改善患者心功能以及心肌收缩能力，此外也具备扩张冠脉血管的作用，现对我院收治的48例心力衰竭患者临床研究结果进行以下过程的报告。
非洋地黄类正性肌力药物的临床应用现状-刘国树
Applefeld 认 为 门 诊 病 人 静 滴 多 巴酚丁胺（和多巴胺）可作为传统治 疗较难治的严重心力衰竭患者，或等 待心脏移植的一种有效治疗方式。
16
1990年Miller等报道了11例不适合心 脏移植的难治性充血性心力衰竭患者 (心功能Ⅳ级)，在门诊接受小剂量多巴 酚丁胺治疗（5μg/㎏.min），证实有改 变血流动力学和控制心律失常的作用， 减少了再住院率。
Survival (Days)
Robert Dibianco,M.D. March,1989
80
50
Probability of Survival
1
0.8
0.6 0
placebo milrinone
20
40
60
80
100
Survival (Days)
Robert Dibianco,M.D. March,1989
严重心衰患者的心肌，由于缺乏 CAMP，故对氨力农疗效反应差，不改 善运动耐量，长期应用增加死亡率。
44
米力农(milrinonc)
45
米力农药理作用与氨力农相同，但 其正性肌力作用是氨力农的20倍，可使左 室舒张末压↓，心脏指数↑，肺毛细血管楔 嵌压↓，右房压↓，外周血管阻力↓。无药 物性血小板减少症发生。
37
氨力农（Amrinone）
38
氨力农具有正性肌力和直接扩血管作 用。心脏指数↑，左室舒张末压↓，肺毛 细血管楔嵌压↓，心输出量↑，肾血流量↑， 改善肾功能，利尿，消肿。
39
氨力农 口服：每次1－4mg/kg 、2-3次／日，日
总 量 不 超 过 300mg ， 服 药 后 1 － 2 小时开始起效，持续4－11小时。 静注：0.25-0.5mg/kg，负荷量0.75mg/kg 静滴：5-10μg／kg.min，不超过10mg/日 （监测中心V压）
洋地黄以外的强心药物
洋地黄以外的强心药物
闫明洲;吕宝君
【期刊名称】《中国乡村医生》
【年(卷),期】1996(012)012
【摘要】洋地黄类正性肌力药临床应用历史悠久,目前是治疗心力衰竭的首选药物。
但由于其易发生中毒反应,故70年代以来,非洋地黄类强心药得以开发和利用,但只
有在洋地黄制剂治疗无效,或因发生中毒反应或其他原因不能使用洋地黄制剂时才
能使用。
目前非洋地黄类强心药大致分为三大类:①拟交感胺类:最常用的是多巴胺(Dopamine)及多巴酚丁胺(Dobutamine),其他还有对羟苯心安(Prenolterol)、吡
丁醇(Pirbuterol)、舒喘宁(Sabutamol)、
【总页数】3页(P13-15)
【作者】闫明洲;吕宝君
【作者单位】白求恩医大三院心内科;白求恩医大三院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R972.1
【相关文献】
1.说一说强心药物洋地黄 [J], 郑知刚
2.充血性心力衰竭患者血清类洋地黄因子变化在使用洋地黄药物中的意义 [J], 莫
余波;胡节惠;杨仕彬
3.洋地黄强心苷类药物治疗充血性心力衰竭的临床分析 [J], 韩长恒;
4.洋地黄和非洋地黄正性肌力药物在心衰的应用及评价 [J], 祝善俊
5.非洋地黄类强心药物氨力农在治疗充血性心力衰竭的临床应用 [J], 杨愚
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充血性心力衰竭相关知识药物治疗新进展
充血性心力衰竭相关知识药物治疗新进展摘要慢性充血性心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗,药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、洋地黄制剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、环腺苷酸依赖性正性肌力药等。
关键词慢性充血性心力衰竭药物治疗新进展心衰分期和治疗原则1期:有发生心衰的高危因素,但无器质性心脏病,也无心衰症状。
治疗的目的是控制心衰的危险因素,如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等。
此类病人主要应在有效控制和治疗原发病同时消除危险因素,进行有规律的合适运动。
高血压患者、糖尿病患者、动脉粥样硬化性血管疾病史患者,应合理使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
2期:有器质性心脏病,但无心衰症状。
治疗的目的是防止和延缓心肌重构的发展,预防心衰的发生。
1期的建议均适用于该期患者。
对于有适应证的患者应用ACEI和β受体阻滞剂。
3期:既往或目前有心衰症状。
1期和2期建议也适用于该期患者。
所有心衰患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,但不宜单一使用,一般应与ACEI和β受体阴滞剂联合应用。
不能耐受ACEI患者可选用ARB 类药物,对重症患者联合应用地高辛可改善患者的临床状况。
4期:需要特殊干预治疗的难治性心衰,适用1、2、3期的所有措施;晚期患者的关注治疗;正性肌力药物的合理应用。
药物治疗进展利尿剂:所有心衰患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿劑,即使心衰症状得到控制,临床症状稳定,也不能将利尿剂作为单一治疗。
一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以有效量长期维持,。
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四、β受体阻滞剂类药物
3、CIBISⅡ
CIBISⅡ研究结果
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四、β受体阻滞剂类药物
（二）近年来 β受体阻滞剂类治疗心力衰竭大 系列临床试验研究 3、CIBISⅡ 用比索洛尔治疗CH的大型前瞻性双盲对照临 床试验，共入选2647里患者均属NYHA心功能 Ⅱ-Ⅲ，其中缺血性心脏病患者50%，LVEF值 均<35%，结果总死亡率较对照组降低34%， 病情恶化住院减少20%
四、β受体阻滞剂类药物
2.2 Carvedilol美国多中心试验:
Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者, 其中缺血性心脏患者48%,NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF值 <35%,结果总死亡率明显较对照组低,危险性降低 66%(P<0.001),病情恶化需住院者降低72%
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四、β受体阻滞剂类药物
（四）β受体阻滞剂的作用
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四、β受体阻滞剂类药物
（一） β受体阻滞剂类治疗心力衰竭的 病理生理基础 β受体阻滞剂类治疗心力衰竭的生理理论 基于： 1、CHF时激活全身及局部交感神经系 统和与之相伴的不良后果 2、 一些β受体阻滞剂类药物可改善 CHF预后
四、β受体阻滞剂类药物
（一） β受体阻滞剂类治疗心力衰竭的 病理生理基础
*Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32% （<0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)
四、β受体阻滞剂类药物
2、Carvedilol试验 2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗 前后的血液动力学改变
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四、β受体阻滞剂类药物
（一） β受体阻滞剂类治疗心力衰竭的 病理生理基础 当CHF时可出现交感神经系统，肾素-血 管紧张素-醛固酮系统（RAAS），心钠 素及血管加压素（AVP）的激活，使 CHF的病理生理改变向恶性循环转化
四、β受体阻滞剂类药物
（一） β受体阻滞剂类治疗心力衰竭的 病理生理基础 治疗CHF的方法不是刺激已衰竭的心脏 的泵功能，而是除去泵功能进行性恶化 的因素，即有害的神经体流因素
2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂
3、 β受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规 治疗 4、 β受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其 功能，还是可以挽救生命
四、β受体阻滞剂类药物
（五） β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有 待探索的问题
5、 β受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减 少心率失常所致的死亡 6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心 衰的到来
二、磷酸二酯酶抑制剂
（二）临床应用时注意点 1、本品须静脉给药 2、剂量问题 3、本品可与多巴酚丁胺、洋地黄或血管扩张 剂使用 4、快速静注或浓度太大时易出现室性早搏， 成对室早或短陈室速 5、短期应用效果好 6、副反应
三、ACEI类药物
大量临床试验已证明长期使用可 以延长心衰 病人长期生存率
四、β受体阻滞剂类药物
（一） β受体阻滞剂类治疗心力衰竭的 病理生理基础 心功能正常时，植物性神经中枢接受来 自心肺大血管的感受器的信号，通过交 感神经的作用来调节心脏和血管的功能， 使之保持平衡稳定状态，
四力衰竭的 病理生理基础 交感神经兴奋增强是CHF时机体重要适 应机制之一，CHF时出现一系列代偿过 程，一定程度上可能对CHF的血流动力 学有益，但过度代偿却有害，其中以神 经体液及受体调节最为重要。
四、β受体阻滞剂类药物
（二）近年来 β受体阻滞剂类治疗心力 衰竭大系列临床试验研究 4、Merit-HF（ β受体阻滞剂倍他洛克治 疗心力衰竭的随机干预临床试验） 由欧洲及美国共14国参加的入选 3391例病人，始于1997年2月至1998年10 月提前结束。
四、β受体阻滞剂类药物
7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是否应 作为β受体阻滞剂的适应症
二、磷酸二酯酶抑制剂
常用的有氨联吡啶酮，又名 氨力农（amrinane）
二、磷酸二酯酶抑制剂
（一）作用机理 AR的药理作用机理还不十分清楚，但不同于洋 地黄和儿茶酚胺类。目前多数学者认为AR能抑 制细胞磷酸二脂酶同功酶Ⅲ而使cAMP降解减少， 心肌细胞内cAMP含量增高可促进Ca++内流及 Ca++从肌质网释放，产生正性肌力作用；在平 滑肌细胞内cAMP含量增高则可减少Ca++从肌质 网释放，使肌浆Ca++减少，血管平滑肌的张力 降低，导致血管扩张
（四） β受体阻滞剂的选用问题 当前的β受体阻滞剂可分为三代
第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性， 在CHF时耐受性差，不宜应用 第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而 没有附加特性，在CHF时耐受性相当好 第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上 讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性 者
四、 β受体阻滞剂类药物
（四）β受体阻滞剂的作用
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（二）临床应用时注意点
1、主要用于治疗伴低心排血量的急性左心衰 竭，如急性心梗时的左心衰竭及慢性难治性心 力衰竭 2、静脉给药 3、剂量 4、长期应用失敏使效力降低 5、合并使用血管扩张剂 6、可以与小剂量多巴酚合并应用 7、副作用
一、β受体激动剂类药物
（三）新的β受体兴奋剂 扎莫特罗（xamaterol） 多培沙明（dopexamine） 异丁巴胺（ibopamine）
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四、β受体阻滞剂类药物
（五） β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有 待探索的问题
1、心力衰竭病因与疗效是否有关
四、β受体阻滞剂类药物
（二）近年来 β受体阻滞剂类治疗心力 衰竭大系列临床试验研究 1、 β受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析
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