手足口病历

姓名：*** 住院号：20100***第1页

住院记录

姓名：*** 家庭地址：***

性别：女入院日期：***

年龄：3岁记录日期：***

民族：汉病史陈述者:患者父亲

籍贯：### 可靠程度：可靠

主诉：手、足、口处疱疹1天。

现病史：患者父亲代述：于1日前晨起发现患儿口中、手、足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少。患儿进食困难，遂送来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“手足口病”收住入院。患者自发病以来，无头晕，无恶心、呕吐等症状。精神、食欲尚可，大小便正常。

既往史：平时健康，无手术史及外伤史；无皮肤病史；无药物过敏史。

个人史：患者生于原籍，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。

家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史。

体格检查

体温：37.2℃；脉搏：84次/分；呼吸：23次/分；

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。手及足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少，其余皮肤及粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小如常，无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红，咽部无充血，扁桃体无肿

姓名：*** 住院号：20100***第2页

大，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规提示： HB:129g/L，WBC:11.5×109/L，N:0.636，L:0.278，M:0.086。

初步诊断：

手足口病

医师签名：

姓名：*** 住院号：20100***第3页

***首次病程记录

患者***，女，3岁，因“手、足、口处疱疹1天”入院。

患者父亲代述：于1日前晨起发现患儿口中、手、足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少。患儿进食困难，遂送来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“手足口病”收住入院。患者自发病以来，无头晕，无恶心、呕吐等症状。精神、食欲尚可，大小便正常.

体温：37.2℃；脉搏：84次/分；呼吸：23次/分；

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。手及足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少，其余皮肤及粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小如常，无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规提示： HB:129g/L，WBC:11.5×109/L，N:0.636，L:0.278，M:0.086。

初步诊断：

手足口病

姓名：*** 住院号：20100***第4页

诊断依据：

1.患者***，女，3岁，因“手、足、口处疱疹1天”入院。

2.患儿手及足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红。

3. 血常规提示： HB:129g/L，WBC:11.5×109/L，N:0.636，L:0.278，M:0.086。

诊疗计划：

一、进一步检查：

查血常规；

二、治疗计划：

1、请上级医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；

2、预防感染、抗过敏；

3、抗病毒、对症、隔离治疗。

医师签名：

******主治医师查房记录

今日查体：T：36.8℃；P：80次/分；R：24次/分。手、足有多个小疱疹，疱疹周围皮肤发红变淡，发痒减轻，口唇红润，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红，浅表淋巴结未触及肿大。***主治医师查房后示：（1）根据病史、症状、体征、辅助检查结果，患者现诊断为“手足口病”；（2）给予抗病毒、对症、隔离等治疗。（3）患者病情可能出现反复。请患者及家属积极配合治疗。以上医嘱均已执行。

住院医师：

姓名：*** 住院号：20100***第5页

***

患者今日手、足处疱疹周围皮肤发红变淡，发痒明显减轻。查体：神志清，精神可，T：36.7℃；P：81次/分；R：23次/分。手、足疱疹明显消退，口腔粘膜小疱疹基本消退，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及喘鸣音及湿性罗音。心前区无隆起，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射阴性。继续给予抗病毒及对症治疗。

住院医师：

***

患者今日手及足处疱疹消失。查体：神志清，精神佳。手、足小疱疹基本消失，全身皮肤及粘膜未见黄染，口腔粘膜小疱疹全部消失，患者病情基本痊愈，家属要求出院，经向上级医师请示后同意出院。

住院医师：

姓名：*** 住院号：20100***第6页

出院小结

姓名：*** 籍贯：***

性别：女住址：***

年龄：3岁入院日期：***

住院天数:6天出院日期: ***

入院诊断: 手足口病出院诊断: 手足口病。

入院情况: 患者父亲代述：于1日前晨起发现患儿口中、手、足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少。患儿进食困难，遂送来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“手足口病”收住入院。患者自发病以来，无头晕，无恶心、呕吐等症状。精神、食欲尚可，大小便正常.

治疗经过:入院后详细询问病史及查体，积极完善各项检查，给予抗病毒、对症治疗，现患儿全身症状消失，家属要求出院，请示上级医师同意后办理出院手续。

出院医嘱：1.注意卫生，清淡规律饮食。

2.继续抗病毒治疗。

医师签名：